生活保護法に基づく、医療機関、介護機関等の指定申請書等

以下の申請書等は、医療機関、介護機関等が本市に所在地を有する場合（助産師、あん摩マッサージ指圧師、はり師・きゅう師、柔道整復師の場合は住所地が本市にある場合）にご使用下さい。
※申請書等はプリンタで出力し、記入・押印の上、市役所本庁舎の保護課又は所在地（助産師、施術者の場合は住所地）の区の社会援護課まで郵送又はご持参下さい。

病院、診療所、歯科、訪問看護ステーション、薬局の方

※平成26年7月1日指定医療機関について生活保護法が改正されました。（PDF：321KB）（←こちらをお読みください。）
※指定医療機関については、原則、健康保険法による指定の有効期間に合わせて更新の申請が必要です。
（ただし、開設者が個人の場合で、診療もしくは調剤に従事する方が開設者のみか開設者とその配偶者等のみの場合は、更新の申請が不要です。
健康保険法の更新申請を行わなくてよい場合、生活保護法の更新申請も不要となります。）

※令和5年7月から生活保護法に基づく指定医療機関の申請・届出が簡素化されます。（PDF：375KB）（←こちらをお読みください。）

保険医療機関等の申請等の様式と生活保護指定医療機関の申請等の様式を統合し、保険医療機関の申請等の際に、生活保護指定医療機関の申請等（新規指定申請、更新申請、変更届、廃止届、休止届、再開届、辞退届）も併せて行うことが可能となりました。

※生活保護指定医療機関の申請等も併せて行う場合は保険医療機関等の申請書の所定の欄にチェックを入れてください。（参考（PDF：271KB））

※訪問看護ステーション、指定介護機関、指定施術機関は対象外です。

※引き続き、保険医療機関の申請等と別に、生活保護指定医療機関の申請等を直接千葉市に提出することも可能です。

届出事項	提出書類	備考
初めて生活保護法の指定を受ける場合生活保護法の指定の更新をする場合（原則、健康保険法による指定の有効期間と併せて更新の申請が必要です。）	指定・指定更新申請書【第20号様式】（エクセル：29KB）誓約書【第20号様式の3】（エクセル：34KB）健康保険法に基づく保険医療機関または保険薬局の指定通知書（写）	指定日は、原則、申請受理日の当月1日です。健康保険法に基づく保険医療機関または保険薬局の指定通知書とは、関東信越厚生局から発行されるものです。
医療機関コードが変わったとき（医療機関の移転、法人化など）	廃止届書【第22号様式】（エクセル：26KB）指定・指定更新申請書【第20号様式】（エクセル：29KB）誓約書【第20号様式の3】（エクセル：34KB）健康保険法に基づく保険医療機関または保険薬局の指定通知書（写）	廃止届書には、変更前の該当事項を記載してください。
以下の事項が変わったとき医療機関の名称医療機関の所在地医療機関の開設者の氏名（法人の場合は名称又は代表者）医療機関の開設者の住所（法人の場合は主たる事務所の所在地）医療機関の管理者の氏名又は住所診療科目	届出事項変更届書【第21号様式】（エクセル：26KB）	医療機関コードに変更がない場合届出事由発生後、10日以内に届出が必要
業務自体を廃止したとき医療機関が千葉市外へ移転したとき	廃止届書【第22号様式】（エクセル：26KB）	届出事由発生後、10日以内に届出が必要
業務自体を休止したとき	休止届書【第22号様式】（エクセル：26KB）	業務を再開する見込みがある場合届出事由発生後、10日以内に届出が必要
業務をいったん休止した後、再開するとき	再開届書【第22号様式】（エクセル：26KB）	届出事由発生後、10日以内に届出が必要
生活保護法による指定だけを辞退するとき	辞退届書【第23号様式】（エクセル：27KB）	辞退日までに30日以上の予告期間が必要
生活保護法以外の法律（介護保険法など）による処分を受けたとき	処分届書【第22号様式の4】（エクセル：29KB）	届出事由発生後、10日以内に届出が必要
指定年月日を遡及したいとき	遡及願【参考様式】（ワード：16KB）	参考様式ですので適宜修正をして使用してください。

助産師、あん摩・マッサージ指圧師、はり師・きゅう師、柔道整復師の方

※平成26年7月1日指定助産機関・指定施術機関について生活保護法が改正されました。（PDF：282KB）（←こちらをお読みください。）

届出事項	提出書類	備考
初めて生活保護法の指定を受ける場合	指定申請書【第20号様式の2】（エクセル：25KB）誓約書【第20号様式の4】（エクセル：30KB）免許証（写）	指定日は、原則、申請受理日の当月1日です。申請しようとする業務の種類が複数ある場合、それぞれ申請が必要です。助産所または施術所を開設している方は、助産所または施術所がある場所の都道府県市に申請してください。
以下の事項が変わったとき助産師・施術者の氏名または住所助産所・施術所の名称または所在地	届出事項変更届書【第21号様式の2】（エクセル：24KB）	届出事由発生後、10日以内に届出が必要
業務自体を廃止したとき助産師・施術者が死亡したとき居住地が千葉市外になったとき助産所・施術所が千葉市外になったとき（指定を受けている方が開設者の場合）	廃止届書【第22号様式の2】（エクセル：26KB）	届出事由発生後、10日以内に届出が必要
業務自体を休止したとき	休止届書【第22号様式の2】（エクセル：26KB）	業務を再開する見込みがある場合届出事由発生後、10日以内に届出が必要
業務をいったん休止した後、再開するとき	再開届書【第22号様式の2】（エクセル：26KB）	届出事由発生後、10日以内に届出が必要
生活保護法による指定だけを辞退するとき	辞退届書【第23号様式】（エクセル：27KB）	辞退日までに30日以上の予告期間が必要
生活保護法以外の法律（介護保険法など）による処分を受けたとき	処分届書【第22号様式の4】（エクセル：29KB）	届出事由発生後、10日以内に届出が必要
指定年月日を遡及したいとき	遡及願【参考様式】（ワード：16KB）	参考様式ですので適宜修正をして使用してください。

生活保護法指定医療機関の手引きについて

「生活保護法指定医療機関の手引き」では、医療扶助に係る各種諸手続きの方法や医療要否意見書等の各種意見書の記載における注意点等をご案内していますのでご参照ください。

生活保護法指定医療機関のてびき（PDF：517KB）

介護機関の方

指定介護機関制度の詳しい説明はこちらのページをご覧ください。

届出事項	提出書類	備考
平成26年6月30日以前に介護保険法の指定を受けたサービスについて、初めて生活保護法の指定を受けようとするとき平成26年7月1日以降に介護保険法の指定を受けたサービスについて、生活保護法のみなし指定を不要とする申出を行った後に、改めて指定を受けようとするとき	指定申請書【第20号様式の5】（エクセル：31KB）誓約書【第20号様式の6】（エクセル：35KB）介護保険法に基づく指定通知書（写）または健康保険法に基づく保険医療機関・保険薬局の指定通知書（写）	指定日は、原則、申請受理日の翌月1日です。ただし、月の25日までに受理したものについては、当月の1日に遡及して指定可能ですので、お急ぎの場合は市役所本庁舎保護課にご提出ください。
以下の事項が変わったとき事業所の名称事業所（保険医療機関・保険薬局を除く）の所在地事業所の管理者事業所の管理者の住所や氏名事業所の開設者の氏名（法人の場合は名称又は代表者）事業所の開設者の住所（法人の場合は主たる事務所の所在地）	届出事項変更届書【第21号様式の3】（エクセル：28KB）市内他区への移転に伴い、介護保険事業所番号が変わった場合は、新しい事業所番号が付番された際の通知書等（写）	届出事由発生後、10日以内に届出が必要です。
事業所を廃止したとき指定を受けているサービスの一部を廃止したとき事業所が千葉市外へ移転したとき事業所（保険医療機関・保険薬局に限る）が移転し、医療機関コードが変わったとき事業所の開設者が交代したとき（※）（※1）個人開設者の交代（※2）個人開設者⇔法人開設者（※3）吸収合併や事業譲渡等により開設法人が別法人に変更	廃止届書【第22号様式の3】（エクセル：27KB）	同上
事業所を休止したとき	休止届書【第22号様式の3】（エクセル：27KB）	同上
休止していた事業所を再開したとき	再開届書【第22号様式の3】（エクセル：27KB）	同上
生活保護法以外の法律（介護保険法など）による処分を受けたとき	処分届書【第22号様式の4】（エクセル：29KB）	同上
生活保護法の指定だけを辞退しようとするとき ※介護老人福祉施設及び地域密着型介護老人福祉施設は、生活保護法の規定により指定を辞退できません。	指定辞退届書【第23号様式】（エクセル：27KB）	辞退日までに30日以上の予告期間が必要です。