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更新日:2018年8月27日

申請書ダウンロード

こちらのページでは、環境衛生課で取り扱っている申請・届出・報告等に関する用紙(様式)をPDFまたはWord形式でダウンロードできます。

一覧

該当する項目をクリックして下さい。

内容により担当部署が異なります。問い合わせの際は各項目ごとに掲載している連絡先をご参照ください。

営業許可施設関係

理容所,美容所,出張理容・美容,クリーニング所,旅館業,興行場,公衆浴場

水道施設関係

専用水道,簡易専用水道,小規模専用水道,小規模簡易専用水道

建築物衛生法関係

特定建築物,建築物環境衛生管理事業(登録営業所)

その他

動物の飼養(収容)施設,プール

理容所 

番号

書式名

記載例

PDF

Word

1

理容所開設届必要書類一覧 ダウンロード(PDF:129KB)

2

理容所開設届 ダウンロード(PDF:218KB) ダウンロード(PDF:140KB) ダウンロード(ワード:28KB)

3

概要書(開設届添付書類) ダウンロード(PDF:248KB) ダウンロード(PDF:330KB) ダウンロード(ワード:208KB)

4

診断書
(開設届添付書類:例示)
ダウンロード(PDF:155KB)

5

従業者一覧表
(開設届・変更届添付書類)
ダウンロード(PDF:139KB) ダウンロード(PDF:86KB) ダウンロード(ワード:44KB)

6

理容所開設事項変更届 ダウンロード(PDF:226KB) ダウンロード(PDF:114KB) ダウンロード(ワード:40KB)

7

理容所廃止届 ダウンロード(PDF:111KB) ダウンロード(PDF:78KB) ダウンロード(ワード:36KB)

8

理容所開設者承継届(相続) ダウンロード(PDF:87KB) ダウンロード(ワード:38KB)

9

同意書 ダウンロード(PDF:71KB) ダウンロード(ワード:31KB)

10

理容所開設者承継届(合併) ダウンロード(PDF:79KB) ダウンロード(ワード:36KB)

11

理容所開設者承継届(分割) ダウンロード(PDF:77KB) ダウンロード(ワード:36KB)

12

理容所検査確認証
(紛失・き損・汚損)届
ダウンロード(PDF:80KB) ダウンロード(ワード:35KB)

理容所開設に係る問い合わせはこちら

千葉市保健所環境衛生課営業指導班TEL:043-238-9939

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美容所 

番号

書式名

記載例

PDF

Word

1

美容所開設届必要書類一覧 ダウンロード(PDF:129KB)

2

美容所開設届 ダウンロード(PDF:217KB) ダウンロード(PDF:161KB) ダウンロード(ワード:28KB)

3

概要書(開設届添付書類) ダウンロード(PDF:245KB) ダウンロード(PDF:330KB) ダウンロード(ワード:208KB)

4

診断書
(開設届添付書類:例示)
ダウンロード(PDF:155KB)

5

従業者一覧表
(開設届・変更届添付書類)
ダウンロード(PDF:139KB) ダウンロード(PDF:86KB) ダウンロード(ワード:44KB)

6

美容所開設事項変更届 ダウンロード(PDF:222KB) ダウンロード(PDF:114KB) ダウンロード(ワード:40KB)

7

美容所廃止届 ダウンロード(PDF:111KB) ダウンロード(PDF:79KB) ダウンロード(ワード:36KB)

8

美容所開設者承継届(相続) ダウンロード(PDF:87KB) ダウンロード(ワード:37KB)

9

同意書 ダウンロード(PDF:71KB) ダウンロード(ワード:31KB)

10

美容所開設者承継届(合併) ダウンロード(PDF:79KB) ダウンロード(ワード:36KB)

11

美容所開設者承継届(分割) ダウンロード(PDF:77KB) ダウンロード(ワード:36KB)

12

美容所検査確認証
(紛失・き損・汚損)届
ダウンロード(PDF:80KB) ダウンロード(ワード:35KB)

美容所開設に係る問い合わせはこちら

千葉市保健所環境衛生課営業指導班TEL:043-238-9939

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出張理容・美容 

番号

書式名

記載例

PDF

Word

1

出張理容・出張美容業務届 ダウンロード(PDF:172KB) ダウンロード(ワード:70KB)

2

理・美容出張業務(変更・廃止)届 ダウンロード(PDF:94KB) ダウンロード(ワード:38KB)

3

出張理容・出張美容業務届出済証再交付願 ダウンロード(PDF:80KB) ダウンロード(ワード:38KB)

4

診断書(例示) ダウンロード(PDF:161KB)

出張理容・美容の届出に係る問い合わせはこちら

千葉市保健所環境衛生課営業指導班TEL:043-238-9939

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クリーニング所 

番号

書式名

PDF

Word

1

クリーニング所開設届必要書類一覧 ダウンロード(PDF:93KB)

2 クリーニング所開設届 ダウンロード(PDF:119KB) ダウンロード(ワード:46KB)

3

概要書 ダウンロード(PDF:96KB) ダウンロード(ワード:33KB)
4 クリーニング師一覧表 ダウンロード(PDF:88KB) ダウンロード(ワード:23KB)
5 市内開設クリーニング所一覧 ダウンロード(PDF:53KB) ダウンロード(エクセル:11KB)

6

クリーニング所開設事項変更届 ダウンロード(PDF:101KB) ダウンロード(ワード:39KB)

7

クリーニング所廃止届 ダウンロード(PDF:78KB) ダウンロード(ワード:36KB)

8

クリーニング業営業者承継届(相続) ダウンロード(PDF:100KB) ダウンロード(ワード:40KB)

9

同意書 ダウンロード(PDF:71KB) ダウンロード(ワード:31KB)

10

クリーニング業営業者承継届(合併) ダウンロード(PDF:94KB) ダウンロード(ワード:39KB)

11

クリーニング業営業者承継届(分割) ダウンロード(PDF:91KB) ダウンロード(ワード:39KB)

12

無店舗取次店営業届 ダウンロード(PDF:113KB) ダウンロード(ワード:44KB)

13

無店舗取次店変更届 ダウンロード(PDF:100KB) ダウンロード(ワード:39KB)

14

無店舗取次店廃止届 ダウンロード(PDF:78KB) ダウンロード(ワード:35KB)

15

クリーニング所検査確認証(紛失・き損・汚損)届 ダウンロード(PDF:80KB) ダウンロード(ワード:35KB)

クリーニング所開設に係る問い合わせはこちら

千葉市保健所環境衛生課営業指導班TEL:043-238-9939

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旅館業 

番号

書式名

PDF

Word

1

旅館業営業事前協議必要書類一覧 〚調整中〛 ダウンロード(PDF:106KB)

2

事前協議申請書 ダウンロード(PDF:92KB) ダウンロード(ワード:24KB)

3

構造設備概要書(事前協議) 〚調整中〛 ダウンロード(PDF:119KB) ダウンロード(ワード:35KB)

4

旅館業営業許可申請必要書類一覧 〚調整中〛 ダウンロード(PDF:124KB)

5

旅館業営業許可申請書 ダウンロード(PDF:130KB) ダウンロード(ワード:22KB)

6

構造設備概要書(許可申請) 〚調整中〛 ダウンロード(PDF:150KB) ダウンロード(ワード:62KB)

7

旅館業営業変更届 ダウンロード(PDF:97KB) ダウンロード(ワード:21KB)

8

旅館業営業停止(廃止)届 ダウンロード(PDF:91KB) ダウンロード(ワード:21KB)

9

旅館業営業許可証(紛失・き損・汚損)届 ダウンロード(PDF:80KB) ダウンロード(ワード:20KB)

旅館業営業に係る問い合わせはこちら

千葉市保健所環境衛生課営業指導班TEL:043-238-9939

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興行場 

番号

書式名

PDF

Word

1

意見書交付願必要書類一覧 ダウンロード(PDF:61KB)

2 意見書交付願 ダウンロード(PDF:81KB) ダウンロード(ワード:23KB)

3

概要書

ダウンロード(PDF:169KB)

ダウンロード(ワード:85KB)

4 興行場営業許可申請必要書類一覧

ダウンロード(PDF:80KB)

5

興行場営業許可申請書 ダウンロード(PDF:95KB) ダウンロード(ワード:38KB)

6

興行場営業変更届 ダウンロード(PDF:96KB) ダウンロード(ワード:21KB)

7

興行場営業停止(廃止)届 ダウンロード(PDF:89KB) ダウンロード(ワード:37KB)

興行場営業に係る問い合わせはこちら

千葉市保健所環境衛生課営業指導班TEL:043-238-9939

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公衆浴場 

番号

書式名

PDF

Word

1

意見書交付願必要書類一覧 ダウンロード(PDF:122KB)

2 意見書交付願 ダウンロード(PDF:81KB) ダウンロード(ワード:23KB)

3

概要書 ダウンロード(PDF:305KB) ダウンロード(ワード:199KB)

4

概要書(岩盤浴・サウナ用) ダウンロード(PDF:211KB) ダウンロード(ワード:121KB)
5 公衆浴場営業許可申請必要書類一覧 ダウンロード(PDF:128KB)

6

公衆浴場営業許可申請書 ダウンロード(PDF:107KB) ダウンロード(ワード:39KB)

7

公衆浴場営業変更届 ダウンロード(PDF:96KB) ダウンロード(ワード:38KB)

8

公衆浴場営業停止(廃止)届 ダウンロード(PDF:90KB) ダウンロード(ワード:38KB)

公衆浴場営業に係る問い合わせはこちら

千葉市保健所環境衛生課営業指導班TEL:043-238-9939

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専用水道 

番号

書式名

PDF

Word

1

専用水道布設工事確認申請書 ダウンロード(PDF:72KB) ダウンロード(ワード:31KB)

2

専用水道布設工事設計(計画)書(4枚) ダウンロード(PDF:112KB) ダウンロード(ワード:31KB)

3

専用水道工事延期届 ダウンロード(PDF:68KB) ダウンロード(ワード:26KB)

4

専用水道給水開始届 ダウンロード(PDF:82KB) ダウンロード(ワード:32KB)

5

専用水道業務委託届 ダウンロード(PDF:83KB) ダウンロード(ワード:32KB)

6

専用水道業務委託契約失効届 ダウンロード(PDF:75KB) ダウンロード(ワード:32KB)

7

専用水道届 ダウンロード(PDF:77KB) ダウンロード(ワード:32KB)

8

専用水道変更届 ダウンロード(PDF:74KB) ダウンロード(ワード:31KB)

9

専用水道廃止届 ダウンロード(PDF:67KB) ダウンロード(ワード:31KB)

専用水道に係る問い合わせはこちら

千葉市保健所環境衛生課施設指導班TEL:043-238-9940

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簡易専用水道 

番号

書式名

記載例

PDF

Word

1

簡易専用水道設置届 ダウンロード(PDF:177KB) ダウンロード(PDF:119KB) ダウンロード(ワード:47KB)

2

簡易専用水道変更届 ダウンロード(PDF:67KB) ダウンロード(ワード:28KB)

3

簡易専用水道廃止届 ダウンロード(PDF:66KB) ダウンロード(ワード:28KB)

簡易専用水道に係る問い合わせはこちら

千葉市保健所環境衛生課施設指導班TEL:043-238-9940

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小規模専用水道 

番号

書式名

PDF

Word

1

小規模専用水道工事確認申請書 ダウンロード(PDF:75KB) ダウンロード(ワード:25KB)

2

小規模専用水道工事設計(計画)書(4枚) ダウンロード(PDF:111KB) ダウンロード(ワード:34KB)

3

小規模専用水道工事延期届 ダウンロード(PDF:74KB) ダウンロード(ワード:27KB)

4

小規模専用水道給水開始届 ダウンロード(PDF:77KB) ダウンロード(ワード:30KB)

5

小規模専用水道届 ダウンロード(PDF:76KB) ダウンロード(ワード:28KB)

6

小規模専用水道変更届 ダウンロード(PDF:74KB) ダウンロード(ワード:25KB)

7

小規模専用水道廃止届 ダウンロード(PDF:73KB) ダウンロード(ワード:30KB)

小規模専用水道に係る問い合わせはこちら

千葉市保健所環境衛生課施設指導班TEL:043-238-9940

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小規模簡易専用水道 

番号

書式名

PDF

Word

1

小規模簡易専用水道設置届 ダウンロード(PDF:135KB) ダウンロード(ワード:41KB)

2

小規模簡易専用水道変更届 ダウンロード(PDF:74KB) ダウンロード(ワード:25KB)

3

小規模簡易専用水道廃止届
ダウンロード(PDF:73KB) ダウンロード(ワード:30KB)

小規模簡易専用水道に係る問い合わせはこちら

千葉市保健所環境衛生課施設指導班TEL:043-238-9940

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特定建築物 

番号

書式名

PDF

Word

1

特定建築物事前協議必要書類一覧 ダウンロード(PDF:199KB)

2

事前協議申請書 ダウンロード(PDF:77KB) ダウンロード(ワード:31KB)

3

事前協議指導事項改善報告書 ダウンロード(PDF:75KB) ダウンロード(ワード:31KB)

4

特定建築物届出必要書類一覧 ダウンロード(PDF:193KB)

5

特定建築物届 ダウンロード(PDF:94KB) ダウンロード(ワード:31KB)

6

特定建築物変更届 ダウンロード(PDF:87KB) ダウンロード(ワード:31KB)

7

特定建築物非該当届 ダウンロード(PDF:73KB) ダウンロード(ワード:29KB)

8

防錆剤届 ダウンロード(PDF:84KB) ダウンロード(ワード:30KB)

9

年度計画書用紙一式(例示) ダウンロード(PDF:233KB) ダウンロード(エクセル:62KB)

10

構造概要書(建築構造及び面積、他) ダウンロード(PDF:326KB) ダウンロード(エクセル:52KB)

特定建築物に係る問い合わせはこちら

千葉市保健所環境衛生課施設指導班TEL:043-238-9940

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建築物環境衛生管理事業(登録営業所) 

番号

書式名

記載例

PDF

Word

1

登録申請における提出書類一覧 ダウンロード(PDF:113KB)

2

登録申請書 ダウンロード(PDF:119KB) ダウンロード(PDF:74KB) ダウンロード(ワード:29KB)

3

設備・機器名簿、他
(様式第1号、他)
ダウンロード(PDF:336KB) ダウンロード(PDF:118KB) ダウンロード(ワード:23KB)

4

実務従事証明書
(建築物飲料水水質検査業のみ)
ダウンロード(PDF:44KB) ダウンロード(ワード:22KB)

5

登録証明書再交付願
(これまでに交付した登録証明書を
合わせて提出願います)
ダウンロード(PDF:119KB) ダウンロード(PDF:69KB) ダウンロード(ワード:23KB)

6

登録事項変更届 ダウンロード(PDF:77KB) ダウンロード(ワード:30KB)

7

登録事業廃止届
(これまでに交付した登録証明書を
合わせて提出願います)
ダウンロード(PDF:78KB) ダウンロード(ワード:25KB)

建築物環境衛生管理事業に係る問い合わせはこちら

千葉市保健所環境衛生課施設指導班TEL:043-238-9940

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動物の飼養(収容)施設 

番号

書式名

PDF

Word

1

動物の飼養(収容)許可申請書 ダウンロード(PDF:110KB) ダウンロード(ワード:29KB)

2

動物の飼養(収容)変更(停止・廃止)届出書 ダウンロード(PDF:90KB) ダウンロード(ワード:27KB)

3

動物の飼養(収容)許可証(紛失・き損・汚損)届 ダウンロード(PDF:82KB) ダウンロード(ワード:27KB)

動物の飼養(収容)施設に係る問い合わせはこちら

千葉市保健所環境衛生課施設指導班TEL:043-238-9940

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プール 

番号

書式名

PDF

Word

1

プール設置届 ダウンロード(PDF:73KB) ダウンロード(ワード:26KB)

2

プール変更届 ダウンロード(PDF:74KB) ダウンロード(ワード:26KB)

3

プール休止(廃止)届 ダウンロード(PDF:71KB) ダウンロード(ワード:26KB)

プールに係る問い合わせはこちら

千葉市保健所環境衛生課施設指導班TEL:043-238-9940

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このページの情報発信元

保健福祉局健康部保健所環境衛生課

千葉市美浜区幸町1-3-9 千葉市総合保健医療センター2階

電話:043-238-9939

ファックス:043-238-9945

kankyo.PHO@city.chiba.lg.jp

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