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更新日:2017年2月13日

診療用エックス線装置を備え付けたとき

定格出力の管電圧が10キロボルト以上かつその有するエネルギーが1メガ電子ボルト未満の診療用エックス線装置を備えたときは、医療法に基づき届出が必要になります。

<診療用エックス線装置備付届>

【提出期限】備付後10日以内

【提出部数】各1部

書類の控えが必要な場合は、あらかじめご用意ください。

必要書類など

ダウンロード

注意事項など

診療用エックス線装置備付届(様式第35号)

可能であれば、上部余白に捨印をお願いします

「2エックス線診療に従事する医師・歯科医師・診療放射線技師又は診療エックス線技師の氏名等」欄中、「エックス線診療に関する経歴」欄には、エックス線診療に従事する者の免許番号及び免許登録年月日を記入してください

「3備付時期」欄には、漏洩線量測定結果報告書の測定年月日以前(同日でも可)の日付が入ります

管理者の印鑑  

朱肉を使用する印鑑(認印可)

※備付届に押印(上部余白には捨印)してあれば不要

エックス線診療室の平面図及び側面図  

管理区域部分が明確になるように太枠や色で囲んでください

※図面中には、隣接室や上下階の室名などの周囲の状況と、管理区域の標識・使用中の表示灯・注意事項の掲示・診療室の標識・操作卓(操作盤)の場所などの記入をお願いします

漏洩線量測定結果報告書  

診療を開始する前に必ず漏洩線量測定をし、結果を提出ください

同時曝射防止(インターロック)の証明書   1つの室に、2台以上のエックス線装置を備え付ける場合
自動車検査証   検診車の場合
委任状   代理人が届け出る場合

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このページの情報発信元

保健福祉局健康部保健所総務課

千葉市美浜区幸町1丁目3番9号 千葉市総合保健医療センター1階

電話:043-238-9920

ファックス:043-203-5251

somu.PHO@city.chiba.lg.jp

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