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更新日:2016年7月1日

要介護認定調査委託について

委託契約について

認定調査の受託をご検討されている事業者様は、千葉市役所介護保険課までご連絡ください。
委託契約にあたり、契約書等の書類を送付いたします。
書き損じ等の場合は以下よりダウンロードできます。
※委託契約をご希望の場合はまず介護保険課までご連絡ください。連絡なしにこちらの書類を送付いただいても対応いたしかねます。

名称 ダウンロード

委託契約書(平成28年度)

※事務受託法人は別の様式を使う場合があります。
お問い合わせください。

A3両面印刷(PDF:216KB)

A4両面印刷(PDF:217KB)

※契約書が2枚以上にわたる場合は、
必ず割印を押してください。

要介護認定訪問調査受託申出書

ダウンロード(エクセル:15KB)

ダウンロード(PDF:86KB)

調査員となる支援専門員の氏名等

ダウンロード(エクセル:14KB)

ダウンロード(PDF:75KB)

口座振替(送金)申請書

ダウンロード(エクセル:97KB)

ダウンロード(PDF:113KB)

申出書

ダウンロード(ワード:20KB)

ダウンロード(PDF:52KB)

委任状(請求)

ダウンロード(ワード:26KB)

ダウンロード(PDF:75KB)

委任状(受領)

ダウンロード(ワード:25KB)

ダウンロード(PDF:74KB)

委任状(請求・受領)

ダウンロード(ワード:28KB)

ダウンロード(PDF:75KB)

委託契約に関するお問い合わせはこちらへ

〒260-8722 千葉市中央区千葉港1-1
千葉市介護保険課 業務班 認定担当
電話:043-245-5061
FAX:043-245-5623 

調査実施にあたって

委託契約締結後、各区介護保険室から調査を依頼いたします。
調査に関するお問い合わせは依頼元の区の介護保険室までお願いいたします。

  電話 FAX
中央区介護保険室  認定調査班 043-221-2189 043-221-2602
花見川区介護保険室 認定調査班 043-275-6403 043-275-6317
稲毛区介護保険室  認定調査班 043-284-6241 043-284-6193
若葉区介護保険室  認定調査班 043-233-8265 043-233-8251
緑区介護保険室 043-292-9491 043-292-8276
美浜区介護保険室 043-270-4073 043-270-3281

 

 調査依頼時に認定調査票や特記事項用紙を送付いたします。
特記事項用紙はこちらからダウンロードすることもできます。

委託料の請求に関して

委託料の請求書は、月単位でまとめたものを各区介護保険室より後日発送いたします。届いた請求書に必要事項をご記入のうえご請求ください。

書き損じ等の場合はこちらからダウンロードできます。

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このページの情報発信元

保健福祉局高齢障害部介護保険課

千葉市中央区千葉港1番1号 千葉市役所 1階

電話:043-245-5061

ファックス:043-245-5623

kaigohoken.HWS@city.chiba.lg.jp

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