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更新日:2018年7月13日

介護給付費等の算定に係る体制等に関する届出について

1.届出が必要な場合

  1. 事前の届出が必要な加算の適用を受けようとするとき
  2. 加算の要件に該当しなくなったとき
  3. 届出を行った内容に変更があったとき
  4. 指定申請をしようとするとき
  5. 法改正等に伴い届出事項が追加・変更になったとき

※処遇改善加算については「介護職員処遇改善加算について」を確認ください。

2.提出時期

  • 加算を算定する月の前月15日までに提出してください。
  • 短期入所サービス・特定施設入居者生活介護・施設サービスは加算を算定する月の初日までに提出してください。

※介護職員処遇改善加算については、算定する月の前々月の末日までに届出が必要になります。


<お知らせ>

介護予防・日常生活支援総合事業の開始に伴う4月1日付の指定申請に体制届を提出する場合は、指定申請期間と同様の期限・提出方法となります。
詳しくは、次のページをご確認ください。
指定申請に関する情報(総合事業のサービスを開始する事業者向け)

3.提出書類

(1)体制届

居宅サービス・介護予防サービス・施設サービス・居宅介護支援用

別紙2_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(エクセル:21KB)
地域密着型サービス用 地域密着 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(エクセル:25KB)
介護予防・日常生活支援総合事業用 別紙2-2 千葉市介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(総合事業)(エクセル:20KB)

 

(2)体制状況一覧表 

居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援用 別紙1_介護給付費算定に係る体制等に関する状況一覧表(居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援)(エクセル:89KB)
介護予防サービス用 別紙1-2_介護給付費算定に係る体制等に関する状況一覧表(介護予防サービス)(エクセル:53KB)
地域密着型サービス用 別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等に関する状況一覧表(地域密着型サービス)(エクセル:48KB)
介護予防・日常生活支援総合事業用 別紙1-4 千葉市介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等一覧表(総合事業)(エクセル:27KB)

 

(3)添付書類

算定しようとする加算等に応じ、添付していただく書類が異なります。

添付書類については、「体制届添付書類一覧表(エクセル:36KB)」でご確認ください。※一覧表中、別紙○○とあるものについては、以下の様式を使用してください。

【別紙様式】

別紙5

指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(エクセル:31KB)

別紙6

平面図(エクセル:32KB)

別紙7

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:16KB)

別紙8-1

緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(エクセル:57KB)

別紙8-2

看護体制強化加算に係る届出書【訪問看護事業所】(エクセル:15KB)

別紙9

夜間看護体制に係る届出書(エクセル:31KB)

別紙9-2

看護体制加算に係る届出書【短期入所生活介護事業所】(エクセル:46KB)

別紙9-3

看護体制加算に係る届出書(エクセル:14KB)

別紙9-4

看取り介護体制に係る届出書(エクセル:14KB)

別紙9-5

特定施設入居者生活介護の看取り介護体制に係る届出書(エクセル:31KB)

別紙10

特定事業所加算に係る届出書【訪問介護事業所】(エクセル:42KB)

別紙10-2

特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書
【居宅介護支援事業所】(エクセル:17KB)

別紙11

栄養マネジメントに関する届出書(エクセル:16KB)

別紙12

サービス提供体制強化加算に関する届出書【(介護予防)訪問入浴介護事業所】(エクセル:15KB)

別紙12-2

サービス提供体制強化加算に関する届出書【(介護予防)訪問看護事業所】(エクセル:33KB)

別紙12-3

サービス提供体制強化加算に関する届出書【(介護予防)訪問リハビリテーション事業所】(エクセル:31KB)

別紙12-5

サービス提供体制強化加算に関する届出書【通所介護事業所・(介護予防)通所リハビリテーション事業所】(エクセル:15KB)

別紙12-6

サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書【(介護予防)短期入所生活介護事業所・介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設】(エクセル:20KB)

別紙12-7

サービス提供体制強化加算に関する届出書【(介護予防)短期入所療養介護事業所・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院】(エクセル:15KB)

別紙12-14

サービス提供体制強化加算に関する届出書【(指定介護予防)指定特定施設・指定地域密着型特定施設】(エクセル:35KB)

別紙13

 介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算にかかる届出            (エクセル:34KB)

別紙13-2

 介護老人保健施設(療養型)の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算(Ⅱ)にかかる届出 (エクセル:18KB)

別紙14

訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書(エクセル:32KB)

別紙15

定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書【訪問介護事業所】(エクセル:33KB)

別紙16

サービス提供責任者体制の減算に関する届出書(エクセル:12KB)

別紙17

訪問リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出(エクセル:36KB)

別紙18

通所リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出(エクセル:15KB)

別紙19

短期利用特定施設入居者生活介護に係る届出書(エクセル:29KB)

別紙20

中重度者ケア体制加算に係る届出書(エクセル:34KB)

別紙21

認知症加算に係る届出書(エクセル:34KB)

別紙22

介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(エクセル:14KB)

別紙23

千葉市介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について(エクセル:15KB)

別紙24

サービス提供体制強化加算に関する届出書【通所介護相当サービス】(エクセル:34KB)

別紙25

介護予防訪問リハビリテーション事業所における事業所評価加算に係る届出(エクセル:14KB)

別紙29

ADL維持等加算に係る届出書((地域密着型)通所介護事業所)(エクセル:17KB)

別紙30 入居継続支援加算に関する届出(エクセル:14KB)
別紙31 医療連携強化加算に関する届出書(エクセル:14KB)  
別紙36 配置医師緊急時対応加算に係る届出書(エクセル:15KB)  
別紙37 褥瘡マネジメントに関する届出書(エクセル:14KB)  
勤続年数証明書 勤続年数証明書(エクセル:30KB)(エクセル:30KB)

参考計算書

参考計算書(エクセル:149KB)

 

4.提出方法及び提出先

提出は郵送でお願いします。郵送先は下記のとおりです。

〒260-8722

千葉市中央区千葉港1-1

千葉市役所保健福祉局高齢障害部介護保険事業課 

電話:043-245-5062

なお、ご持参いただいた場合は、お預かりのみとさせていただきます。

このページの情報発信元

保健福祉局高齢障害部介護保険事業課

千葉市中央区千葉港1番1号 千葉市役所1階

電話:043-245-5062

ファックス:043-245-5621

kaigohokenjigyo.HWS@city.chiba.lg.jp

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