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更新日:2019年8月20日

介護事業者が提出する書類(認定・給付)

(ご案内)

  • 主に介護事業者の方が提出する認定・給付関係の申請書等を掲載しています。
  • 書類により提出先が異なりますのでご注意ください。

<目次>※次の項目名をクリックすると、該当する項目のページに移動できます。
1 要介護(要支援)認定
2 介護予防サービス支援計画書
3 介護(予防)給付・総合事業過誤申立依頼書など〗
4 住宅改修費 受領委任払い事業者登録
5 住宅改修費・福祉用具購入費・償還払い支給申請
6 社会福祉法人、施設等
7 提出先

 1 要介護(要支援)認定

No. 申請書・様式名 様式(Word/Excel) 記入例・記載方法 参考資料 提出先
1 介護保険(要介護・要支援)認定申請書 様式(エクセル:41KB) 記入例(エクセル:46KB)  
2-1 セルフケアプラン申出書 様式(ワード:31KB)   資料(PDF:76KB)
2-2 介護予防サービス利用票・提供票 第7表・第8表(セルフケアプラン申出書用) 様式(ワード:120KB)    
3 居宅介護サービス計画作成依頼(変更)届出書※新様式 様式(エクセル:28KB) 記載例(エクセル:30KB)  
3-2 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更・廃止)届出書※新様式 様式(エクセル:44KB)    
4 要介護認定等に係る個人情報提供申出書(事業者用) 両面印刷
※ケアプランを作成するケアマネジャー等
様式(ワード:43KB)    
5

主治医意見書予診票 

※主治医意見書を作成する医師(医療機関)にご提出ください。

様式(エクセル:24KB)      

要介護認定調査委託に関する様式(特記事項様式を含む)は「要介護認定調査委託について」をご参照ください。
主治医意見書に関する様式は「主治医意見書作成医療機関向け情報」をご参照ください。

※No.4について、2017年12月5日より提供する文書のフォーマットが変更になります。

 2 介護予防サービス支援計画書

No. 申請書・様式名 様式(Word/Excel)
1-1 介護予防サービス・支援計画書(A4版) 様式(エクセル:42KB)
1-2 基本チェックリスト 様式(ワード:51KB)
1-3 利用者基本情報 様式(ワード:58KB)
1-4 介護予防サービス・支援計画書(A3版) 様式(エクセル:41KB)
1-5 介護予防支援経過記録 様式(エクセル:18KB)
1-6 介護予防サービス・支援評価表 様式(エクセル:21KB)
1-7 介護予防サービス利用票・提供票(兼介護予防サービス計画)第7表 様式(ワード:89KB)
1-8 介護予防サービス利用票・提供票 第8表 様式(ワード:63KB)

 3 介護(予防)給付・総合事業(4-1,4-2のみ)

No. 申請書・様式名 様式(Word/Excel) 記入例・記載方法 参考資料 提出先
1-1 軽度者等に対する福祉用具貸与の例外給付の確認について(依頼) 様式(ワード:38KB)  

・例外給付の流れ(介護認定申請をした場合)(PDF:277KB)

 

・例外給付の流れ(既に軽度者にあたる認定を受けている場合)(PDF:272KB)

 

・算定可否の判断基準(PDF:90KB)


1-2 軽度者等に対する福祉用具貸与の例外に係る医学的所見について 様式(エクセル:64KB)   資料(ワード:51KB)
2 認定有効期間の半数を超える短期入所サービスの利用に係る届出書 参考様式(ワード:20KB)    
3-1

過誤申立依頼書(新様式)

※通常過誤用

様式(エクセル:43KB)    資料(PDF:294KB)
3-2

過誤申立依頼書(新様式)

※同月過誤用(市に事前協議が必要です)

様式(エクセル:43KB)    
4-1 過誤申立依頼書(総合事業
※通常過誤用
様式(エクセル:26KB)   ※総合事業用の様式です
4-2

過誤申立依頼書(総合事業

※同月過誤用(市に事前協議が必要です)

様式(エクセル:25KB)   ※総合事業用の様式です

 4 住宅改修費 受領委任払い事業者登録

No. 申請書・様式名 様式(Word/Excel) 記入例・記載方法 参考資料 提出先
1-1 介護保険住宅改修費受領委任払いに係る承諾書兼登録申請書(様式第1号)※裏面承諾事項を両面印刷 様式(ワード:40KB) 記入例(ワード:47KB) 制度資料
1-2 業務概要等届出書(様式第2号) 様式(ワード:36KB) 記入例(ワード:41KB)  説明会資料
1-3 委任状 様式(ワード:25KB) 記入例(ワード:32KB)  
2-1 介護保険住宅改修費受領委任払取扱登録事業者に係る変更届出書(様式第4号) 様式(ワード:37KB) 記入例(ワード:42KB)  
2-2 業務概要等変更届出書(様式第5号) 様式(ワード:36KB) 記入例(ワード:41KB)  
3 介護保険住宅改修費受領委任払取扱登録事業者(廃止・休止・再開)届出書(様式第6号) 様式(ワード:33KB) 記入例(ワード:37KB)  

 5 住宅改修費・福祉用具購入費・償還払い支給申請

No. 申請書・様式名 様式(Word/Excel) 記入例・記載方法 参考資料 提出先
1-1 住宅改修事前申請
「住宅改修費支給申請書」
様式(エクセル:31KB)   資料(PDF:215KB)
1-2

「住宅改修標準見積様式」

【H30.08~】

様式(エクセル:13KB)    介護保険最新情報Vol.664
1-3 「住宅改修が必要な理由書」
様式(エクセル:124KB) 記入例(エクセル:109KB)  
1-4 「住宅改修についての承諾書(参考様式)」 様式(ワード:20KB)    
1-5 着工の前に内容を変更するとき
「住宅改修変更届出書」
様式(ワード:37KB) 記入例(ワード:38KB)  
1-6 住宅改修工事が完了したとき
「介護保険住宅改修完了届」
様式(ワード:36KB) 記入例(ワード:37KB)  
1-7 「住宅改修費請求書【受領委任払用】」
※登録事業者が施工し自己負担額をお支払いしたとき
様式(ワード:34KB) 記入例(ワード:36KB)  
1-8 「住宅改修費請求書・委任状(償還払い用)」
※登録事業者以外が施工し全額自己負担したとき
様式(ワード:38KB)    
1-9 「居宅介護支援事業者等 支援費支給申請書、請求書」 様式(ワード:48KB)   資料(PDF:200KB)
2-1 指定事業者から福祉用具を購入したとき
「福祉用具購入費支給申請書」
様式(エクセル:29KB)   資料(PDF:178KB)
2-2 「福祉用具購入費請求書【受領委任払用】」
※指定事業者から購入し自己負担額をお支払いしたとき
様式(ワード:41KB) 記入例(ワード:43KB)  
2-3 「福祉用具購入費請求書・委任状(償還払い用)」
※指定事業者から購入し全額自己負担したとき
様式(ワード:39KB)    
3-1 サービスを利用したが、一旦全額負担したとき
「居宅介護サービス費支給申請書(償還払い申請書)」
様式(エクセル:32KB)   資料(PDF:511KB)
3-2 「居宅介護サービス費請求書・委任状(償還払い請求書)」 様式(ワード:42KB)  記入例(ワード:44KB)  

 6 社会福祉法人、施設等

No. 申請書・様式名 様式(Word/Excel) 記入例・記載方法 参考資料 提出先
1-1 社会福祉法人による利用者負担額軽減事業実施申出書(事業者→市) 様式(ワード:36KB)   要綱(PDF:209KB)
1-2 別紙1 保険者一覧(事業者→市報告用) 様式(エクセル:40KB) 資料(PDF:63KB)  
1-3 別紙2 適用者名簿(事業者→市報告用) 様式(エクセル:108KB) 資料(PDF:93KB)  
1-4 【参考】社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書(被保険者用)

様式(申請書)(ワード:55KB)

様式(収入申告書)(ワード:95KB)

  資料(PDF:130KB)
2-1 【参考】負担限度額認定申請書 様式(ワード:38KB)  記載例(ワード:82KB) 資料(PDF:363KB)
2-2 【参考】特定負担限度額認定兼利用者負担額減額・免除等申請書(旧措置入所者用) 様式(ワード:23KB)  記載例(ワード:45KB)  
3-1 住所地特例対象施設 入所(居)・退所(居)連絡票 様式(ワード:35KB)   施設
3-2 【参考】住所地特例適用届 様式(エクセル:15KB)    
3-3 【参考】住所地特例変更届 様式(エクセル:16KB)    
3-4 【参考】住所地特例終了届 様式(エクセル:15KB)    
3-5 【参考】資格喪失届 様式(ワード:47KB)    

 7 提出先

No. 提出先 電話番号 FAX番号
1 中央保健福祉センター 高齢障害支援課 介護保険室
(〒260-8511 中央区中央4-5-1 きぼーる
043-221-2198 043-221-2602
2 花見川保健福祉センター 高齢障害支援課 介護保険室
(〒262-8510 花見川区瑞穂1-1
043-275-6401 043-275-6317
3 稲毛保健福祉センター 高齢障害支援課 介護保険室
(〒263-8550 稲毛区穴川4-12-4
043-284-6242 043-284-6193
4 若葉保健福祉センター 高齢障害支援課 介護保険室
(〒264-8550 若葉区貝塚2-19-1
043-233-8264 043-233-8251
5 緑保健福祉センター 高齢障害支援課 介護保険室
(〒266-8550 緑区鎌取町226-1
043-292-9491 043-292-8276
6 美浜保健福祉センター 高齢障害支援課 介護保険室
(〒261-8581 美浜区真砂5-15-2
043-270-4073 043-270-3281
7 千葉市役所 保健福祉局高齢障害部 介護保険管理課
(〒260-8722 中央区千葉港1-1 市役所本庁舎1階
043-245-5061 043-245-5623

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このページの情報発信元

保健福祉局高齢障害部介護保険管理課

千葉市中央区千葉港1番1号 千葉市役所1階

電話:043-245-5061

ファックス:043-245-5623

kaigohokenkanri.HWS@city.chiba.lg.jp

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