地域密着型サービス事業所等の指定（更新）申請の受付方法及び変更届・体制届について

千葉市内において、介護保険法の規定による指定地域密着型サービス事業を実施する場合は、
千葉市長の指定を受ける必要があり、千葉市高齢者保健福祉推進計画（介護保険事業計画）」
に基づき募集をしています。

【参考資料】
 ・千葉市高齢者保健福祉推進計画（介護保険事業計画）」に基づく募集
「平成24年度　施設整備事業者の募集について」へのリンク

　介護サービスの質を確保するため、平成18年4月から介護保険法上の介護サービス事業に
関わるルールが改正され、指定の更新制が導入されました。
高齢施設課から指定更新申請手続についての通知は行いませんので、下記の資料を参照
の上、手続きを行ってください。

【参考資料】
○千葉市における地域密着型サービスの指定更新手続きについて（更新手続に関する案内）

○指定更新申請に関する様式等
指定更新申請書（様式第73号）
認知症対応型共同生活介護事業所に係る添付資料（圧縮ファイル zip形式）
※その他の事業種別については、下記までお問い合わせください。
      

　事業所の名称や所在地等の厚生労働省令で定める事項に変更が生じた場合、変更が生じた日から10日
以内に変更届に必要な書類を添付のうえ、提出してください。
なお、施設の所在地や建物の構造概要、利用定員の変更については認められない場合もあります
ので、必ず事前に相談するようにしてください。

【参考資料】
・指定地域密着型サービス事業所　指定地域密着型介護予防サービス事業所　変更届出書（様式第88号）
・地域密着型サービス事業所　様式集　（介護給付費算定に係る体制等に関する届出書関係を除く）
・変更手続きについて（平成23年9月26日開催　集団指導資料より）

（1）届出様式

1	介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型サービス用） ※平成24年度介護報酬対応版です	XLS
2	介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1－3） ※平成24年度介護報酬対応版です	XLS
3	添付資料一覧表	XLS
4	加算に関する確認書	XLS
5	加算算定用勤務表（6以外の場合に使用）	XLS
6	加算算定用勤務表（夜勤職員配置加算確認用）	XLS
7	参考計算書（サービス提供強化加算算定の際の勤務実績算出用）	XLS
8	勤続年数証明書（サービス提供強化加算算定の際の勤務実績確認用）	XLS

（2）サービス区分ごとの届出日と算定開始日

サービス区分	届出日（受理日）	加算算定開始日
○夜間対応型訪問介護 ○認知症対応型通所介護 ○介護予防認知症対応型通所介護 ○小規模多機能型居宅介護 ○介護予防小規模多機能型居宅介護	毎月15日以前 毎月16日以降	届出日（受理日）の翌月から 届出日（受理日）の翌々月から
○認知症対応型共同生活介護      （短期利用型を含む。） ○地域密着型特定施設入居者生活介護 ○地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 ○介護予防認知症対応型共同生活介護      （短期利用型を含む。）	算定開始月の初日 算定開始月の初日	届出日（受理日）の該当月から 届出日（受理日）の該当月から