ホーム > 健康・福祉 > 障害者福祉 > 障害のある方のための相談 > 障害者福祉 > 障害福祉サービス・支援各種様式

  • よくある質問と回答
  • 情報が見つからないときは
  • 各種制度、手続、施設等に関する問い合わせ 千葉市役所コールセンター 電話番号 043-245-4894 年中無休 午前8時30分~午後9時 土日休日・年末年始は午後5時まで

あなたにぴったりな情報を表示します

開く

関心ごと/生活環境を選択

この情報で表示する

よくみられているページ

  •  

きてみて!わたしの区

ここから本文です。

更新日:2017年8月7日

障害福祉サービス・支援各種様式

  1. 障害福祉サービス・地域相談支援・計画相談支援
  2. 千葉市地域生活支援給付
  3. 障害児通所支援・障害児相談支援
  4. 障害児入所支援

※1~3の窓口はお住まいの区の保健福祉センター高齢障害支援課、4の窓口は児童相談所です。

1障害福祉サービス・地域相談支援・計画相談支援

番号 名称 ダウンロード
1-1 介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 wordファイル(ワード:96KB)
1-2 世帯状況・収入等申告書 wordファイル(ワード:62KB)
1-3 計画相談支援給付費支給申請書 wordファイル(ワード:57KB)
1-4 計画相談支援依頼(変更)届出書 wordファイル(ワード:59KB)
1-5 介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書 wordファイル(ワード:95KB)
1-6 申請内容変更届出書 wordファイル(ワード:61KB)
1-7 受給者証再交付申請書 wordファイル(ワード:60KB)
1-8 受給者証返還届出書 wordファイル(ワード:58KB)
1-9 高額障害福祉サービス等給付費支給申請書 wordファイル(ワード:87KB)
1-10 特例介護給付費・特例訓練等給付費・特例特定障害者特別給付費・特例地域相談支援給付費支給申請書 wordファイル(ワード:66KB)
1-11 サービス提供証明書(特例給付費または代理受領によらない支給申請) excelファイル(エクセル:130KB)
1-12 介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費償還金交付申請書(代理受領によらない支給申請) wordファイル(ワード:65KB)
1-13 計画相談支援給付費償還金交付申請書(代理受領によらない支給申請) wordファイル(ワード:64KB)
1-14 利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書 excelファイル(エクセル:33KB)
グループホーム家賃助成(市単独制度)
番号 名称 ダウンロード
1-15 千葉市グループホーム家賃助成申請書 wordファイル(ワード:56KB)
1-16 千葉市グループホーム家賃助成手続に関する委任状 wordファイル(ワード:41KB)
1-17 千葉市グループホーム家賃助成受給者現況報告書 wordファイル(ワード:49KB)
1-18 千葉市グループホーム家賃助成変更届 wordファイル(ワード:47KB)
1-19 千葉市グループホーム家賃助成資格喪失届 wordファイル(ワード:38KB)
1-20 千葉市グループホーム家賃助成額請求書 wordファイル(ワード:53KB)

(ページの先頭へ戻る)

2千葉市地域生活支援給付

番号 名称 ダウンロード
2-1 千葉市地域生活支援給付費支給申請書 wordファイル(ワード:107KB)
2-2 千葉市地域生活支援給付世帯状況・収入等申告書 wordファイル(ワード:57KB)
2-3 千葉市地域生活支援給付費支給変更申請書 wordファイル(ワード:106KB)
2-4 千葉市地域生活支援給付費支給申請内容変更届出書 wordファイル(ワード:62KB)
2-5 千葉市地域生活支援給付受給者証再交付申請書 wordファイル(ワード:58KB)
2-6 千葉市地域生活支援給付受給者証返還届出書 wordファイル(ワード:61KB)
2-7 委任状(千葉市地域生活支援給付費の代理受領) wordファイル(ワード:28KB)
2-8 千葉市高額地域生活支援給付費支給申請書 wordファイル(ワード:95KB)
2-9 千葉市地域生活支援給付利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書 excelファイル(エクセル:35KB)

(ページの先頭へ戻る)

3障害児通所支援・障害児相談支援

番号 名称 ダウンロード
3-1 障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 wordファイル(ワード:78KB)
3-2 世帯状況・収入等申告書 wordファイル(ワード:62KB)
3-3 障害児相談支援給付費支給申請書 wordファイル(ワード:55KB)
3-4 障害児相談支援依頼(変更)届出書 wordファイル(ワード:58KB)
3-5 障害児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書 wordファイル(ワード:78KB)
3-6 障害児通所支援申請内容変更届出書 wordファイル(ワード:59KB)
3-7 通所受給者証等再交付申請書 wordファイル(ワード:57KB)
3-8 通所受給者証等返還届出書 wordファイル(ワード:56KB)
3-9 高額障害児通所給付費支給申請書 wordファイル(ワード:85KB)
3-10 特例障害児通所給付費支給申請書 wordファイル(ワード:64KB)
3-11 サービス提供証明書(特例給付費または代理受領によらない支給申請) excelファイル(エクセル:80KB)
3-12 障害児通所給付費償還金交付申請書(代理受領によらない支給申請) wordファイル(ワード:63KB)
3-13 障害児相談支援給付費償還金交付申請書(代理受領によらない支給申請) wordファイル(ワード:63KB)
3-14 利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書 excelファイル(エクセル:33KB)

(ページの先頭へ戻る)

4障害児入所支援

番号 名称 ダウンロード
4-1 障害児入所給付費・特定入所障害児食費等給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 wordファイル(ワード:74KB)
4-2 世帯状況・収入等申告書 wordファイル(ワード:62KB)
4-3 障害児入所給付費・特定入所障害児食費等給付費利用者負担額減額・免除等変更申請書 wordファイル(ワード:70KB)
4-4 障害児入所支援申請内容変更届出書 wordファイル(ワード:59KB)
4-5 入所受給者証等再交付申請書 wordファイル(ワード:57KB)
4-6 入所受給者証等返還届出書 wordファイル(ワード:56KB)
4-7 高額障害児入所給付費支給申請書 wordファイル(ワード:86KB)
4-8 障害児入所給付費・特定入所障害児食費等給付費償還金交付申請書(代理受領によらない支給申請) wordファイル(ワード:63KB)
4-9 サービス提供証明書(代理受領によらない支給申請) excelファイル(エクセル:68KB)

(ページの先頭へ戻る)

このページの情報発信元

保健福祉局高齢障害部障害福祉サービス課

千葉市中央区千葉港1番1号 千葉市役所1階

電話:043-245-5227

ファックス:043-245-5630

shogaifukushi.HWS@city.chiba.lg.jp

より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください

このページの情報は役に立ちましたか?

このページの情報は見つけやすかったですか?

このページを編集して、改善提案する(改善提案とは?)