必要な手続きのご案内・書式ダウンロード（個人用）

・認定更新申請書（エクセル：20KB）

障害の程度が3級以上の方が、認定疾病が悪化したことを理由に、見直しの時期でなくても、障害の程度の改定を請求することができます。

提出された改定請求書、主治医診断報告書、医学的検査結果報告書等に基づき千葉市公害健康被害認定審査会に諮って障害の程度が決定されます。

請求される方は、環境保全課へ御連絡のうえ、右記請求書を送付してください。

障害補償費改定請求書（エクセル：13KB）

障害の程度が等級外の方が、認定疾病が悪化したことを理由に、障害補償費を請求することができます。

提出された障害補償費請求書、主治医診断報告書、医学的検査結果報告書等に基づき千葉市公害健康被害認定審査会に諮って障害の程度が決定されます。請求される方は、環境保全課へ御連絡のうえ、右記請求書を送付してください。

市内から市内へ転居される場合や氏名が変更する場合は、右記書類を環境保全課まで提出してください。

・氏名等変更届（エクセル：20KB）

・公害医療手帳

・住民票

千葉市被認定者が千葉市外の旧公害指定地域へ転出される場合、原則、転出先の被認定者へ変更となり、転出先の公害医療手帳が交付されます。変更手続きが必要となりますので、転出先の公害補償給付担当課へ御連絡いただくか、環境保全課まで御連絡ください。
転出先が旧公害指定地域でない場合は、引き続き、千葉市の被認定者となりますので右記書類を提出してください。

・氏名等変更届（エクセル：20KB）

・公害医療手帳

・住民票

千葉市外の旧公害指定地域から千葉市の旧公害指定地域（中央区の一部）へ転入される場合は、原則、千葉市の被認定者へ変更となり、千葉市の公害医療手帳が交付されます。
変更手続きが必要となりますので、環境保全課までご連絡の上、右記書類を提出してください。

・認定都道府県知事変更届（エクセル：18KB）

・公害医療手帳

・住民票

書類を郵送しますので、環境保全課まで御電話ください。

治癒

・認定疾病治癒届（ワード：15KB）

・公害医療手帳返還届（エクセル：13KB）

・公害医療手帳

・療養費請求書（診療報酬用）（ワード：30KB）

・療養費請求書（調剤報酬用）（ワード：28KB）

・費用の額を証明する書類