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更新日:2018年11月6日

申請書ダウンロード

指定自転車駐車場で用いる様式を掲載しています。
利用目的に合わせて申請書を印刷してご利用ください。
申請書の記載方法などご不明な点がありましたら下記窓口までお問い合わせください。

申請書書式

申請書名

どのようなときに使用するか

様式(PDF)

様式(Word等)

指定自転車駐車場利用申請書

新たに定期利用を手続きしたい。

PDF版書式をダウンロード(PDF:90KB)

Word版書式をダウンロード(ワード:38KB)

指定自転車駐車場整理費用免除申請書

整理に要する費用(自転車駐車場の利用料金)を免除したい。

PDF版書式をダウンロード(PDF:152KB)

Word版書式をダウンロード(ワード:35KB)

利用票・利用証再交付申請書

利用票(自転車等に貼りつけるシール)又は利用証(利用者氏名などが記載された名刺大の紙)を再発行したい。

PDF版書式をダウンロード(PDF:84KB)

Word版書式をダウンロード(ワード:37KB)

指定自転車駐車場利用変更申請書

現在利用している自転車駐車場から、新たに別の自転車駐車場へ変更したい。

PDF版書式をダウンロード(PDF:89KB)

Word版書式をダウンロード(ワード:38KB)

還付関係申請書様式

申請書名

どのようなときに使用するか

様式(PDF)


指定自転車駐車場整理費用還付申請書

自転車駐車場を利用しなくなった。
翌月分以降の整理に要する費用(自転車駐車場の利用料金)を払い戻したい。
※記載例を参考に記載してください。(PDF:418KB)

PDF版書式をダウンロード(PDF:108KB)

委任状

代理人が窓口に指定自転車駐車場整理費用還付申請書の申請をされる場合。

PDF版書式をダウンロード(PDF:53KB)

届出書

利用票・利用証・定期利用カード、ICタグのいずれかを紛失・廃棄・盗難・管理棟への返却等の事由で、やむを得ず返却できない場合。

PDF版書式をダウンロード(PDF:67KB)

申請書内容のお問い合わせ先

道路部

自転車政策課

043-245-5149

中央区役所

地域振興課

043-221-2106

花見川区役所

地域振興課

043-275-6213

稲毛区役所

地域振興課

043-284-6106

若葉区役所

地域振興課

043-233-8123

緑区役所

地域振興課

043-292-8106

美浜区役所

地域振興課

043-270-3123

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このページの情報発信元

建設局道路部自転車政策課

千葉市中央区千葉港1番1号 千葉市役所6階

電話:043-245-5149

ファックス:043-245-5591

bicycle.COR@city.chiba.lg.jp

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