要介護認定等に係る個人情報提供

窓口の場合（市内事業者の方）

申請時に必要なもの

• 要介護認定等に係る個人情報提供申出書（申請書ダウンロード）

• 契約書（原本または写しをご持参ください）

（あんしんケアセンターから、居宅支援事業所に委託している場合は、

「介護予防支援業務委託契約書」をご持参ください。）

• 身分確認書類

従業者身分証明書（従業者身分証明書に写真を貼付していない場合は、介護支援専門員証等、

写真を貼付してある証明書もご持参ください）

郵送の場合（市外事業者の方）

申請時に必要なもの

• 要介護認定等に係る個人情報提供申出書（申請書ダウンロード）
• 契約書の写し
• 身分確認書類写し（従業者身分証明書に写真を張り付けしていない場合は、介護支援専門員証等、

写真を貼付してある証明書の写しも同封してください。）

• 返信用封筒

94円切手を貼り、宛先をご記入してください。

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