令和　　年　 月 　日

（あて先）千葉市長

所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　
法 人 名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　施 設 名　　　　　　　　　　　　　　　
所属長名　　　　　　 　　　　　　　 印

同     意     書

令和７年度認知症介護指導者養成研修の受講申込みにあたり、認知症者の地域全体の介護サービスの向上を目的とする本研修の趣旨を理解し、研修修了後には、千葉市認知症介護指導者としての役割を担うことに同意いたします。

氏 　　名

所　　 属

役　　 職