高齢者予防接種の費用が無料になる方

高齢者インフルエンザ予防接種または高齢者肺炎球菌予防接種の接種対象者で、「生活保護を受けている方及び中国残留邦人等で支援給付を受けている方」もしくは「市民税がご自身を含め世帯全員が非課税世帯の方」は、接種費用が無料になります。

以下の確認書類のうち、いずれか1点を接種当日に予診票と一緒に医療機関へ提出してください。

後日提出しても自己負担免除とはなりませんので、ご注意ください。

自己負担金が免除される方と確認書類

（2）の確認書類がお手元にない方、または紛失された方

非課税世帯であるか確認するため「予防接種自己負担金免除対象確認申請書兼同意書」（下記からダウンロードできます）を千葉市医療政策課へ提出いただきます。

※予防接種自己負担金免除対象確認申請書兼同意書は、1人につき1枚必要です。

• 高齢者インフルエンザ予防接種自己負担金免除対象確認申請書兼同意書（PDF：115KB）
• 高齢者肺炎球菌予防接種自己負担金免除対象確認申請書兼同意書（PDF：113KB）

その後、非課税世帯であると確認できましたら、「予防接種自己負担金免除対象確認書」をお送りいたしますので、「予診票」と一緒に医療機関に提出してください。

なお、「確認書」「通知書」については、申請者（対象者）ご本人の住所へ送付いたします。
申請者ご本人の住所地以外に「確認書」等の送付を希望する場合は、「申請書兼同意書」を提出する際に、申請者の委任状（「確認書等の受け取りを、○○氏に委任します」という内容）を添付してください。
委任状の様式は任意で結構です。
記載例（PDF：69KB）←このままダウンロードして使用していただいても構いません。

※非課税世帯でなかった世帯には、「自己負担金確認通知書」を送付いたしますので、接種の際に自己負担金をお支払いください。

【参考】介護保険料決定通知書のイメージ

（2）の確認書類のうち、「介護保険料決定通知書」は毎年6月中旬に送付されます。6月中旬までに接種を受ける場合は前年度の通知書の写しを使用してください。

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