年 月 日

（あて先） 区長

所在地

名称

代表者職氏名 印

調査実施事業所

訪問調査委託料請求書

合計請求金額 円（消費税を含む）

ただし、介護保険要介護・要支援認定に係る訪問調査委託料として

内訳は別紙．訪問調査委託料支払明細一覧のとおり

振込先（預金口座名義のとおり記入してください）
銀行名	銀行 店
預金種別	普通 ・ 当座 （○で囲んで下さい）
口座番号
口座名義（カタカナ）

委任欄	下記の者に受領に関する権限を委任します。 所在地 名称 職氏名