道路台帳引継書
                                                      
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  令和　年　　月　　日

  宛先
　千葉市長　神谷　俊一　
                                        住所

                                        氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL
　　　　　　　　　　　　　　　　　　

下記一覧表のとおり道路台帳(道路区域線図)一式を引き継ぎ，納入いたします。

事業者名	
	
件名
（所在）

位置図（住宅地図・都市図等）
	□	
引継の原因	□移管　□帰属　□寄付　□その他	
帰属による引継ぎの場合	開発許可年月日・許可番号	令和　年　月　日（　　　　　　　）	
	路政課との協議	□打ち合わせ記録簿（写し）	
道路区域線図(1/500)           面
	□新規作成　　□追記	
４級基準点網図(1/1000)　　　　 面	□新規作成　　□追記
	
測量成果簿	□基準点観測手簿　□基準点計算書
□道路区域線調書　□精度管理表	
その他（任意提出書類）	□道路台帳平面図
□境界確定図	

※	提出する引継書類については、紙書類の他に電子データ（ＰＤＦ及びＤＸＦ型式）をＣＤ－Ｒに収納し提出すること。