（様式第１号） 参考資料※必要に応じて、事業の内容、ロゴマーク等の使用方法が分かる資料を添付してください。 （あて先）千葉市市制１００周年記念協議会会長 千葉市市制１００周年記念事業認証要綱に基づいて、下記のとおり申請します。 ①事業の名称 ②事業の内容 ③主催者 ④実施期間 ⑤実施場所 ⑥情報発信 ＊同意いただける場合は選択してください ⑦認証の要件 ＊要件を満たす場合は 選択してください ⑧冠称使用の有無 ＊選択してください ⑨冠称以外で 希望する支援 ＊希望する場合、 選択してください ⑩連絡先 団 体 名 代表者 住所 職・氏名 千葉市市制１００周年記念事業認証申請書 年 月 日 ～ 年 月 日 □上記の①～⑤の情報をホームページやSNSで発信することに同意する □千葉市市制１００周年記念事業認証要綱第４条（認証の要件） □有 千葉市制１００周年記念 □無 □市制１００周年記念事業ロゴマークの利用 □市制１００周年記念事業キャッチフレーズの利用 □市制１００周年記念のぼり旗の借用（希望枚数 枚） □のぼり旗と併せて、注水台とポールを借用 □「千葉市のあゆみ」パネルの借用（B1サイズ10枚組とタイトル1枚） □市制１００周年記念リーフレットの支給 （希望枚数 枚） □その他（ ） ＊借用物品の希望期間（ 年 月 日～ 年 月 日） 住 所 〒 氏 名 電話・FAX e-mail 記 年 月 日 65
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