別紙Ａ－２（１／２）

	

	
                            電話：	

高圧ガスの処理能力
	 事業所全ての高圧ガス総処理能力             ・／日
 （保安検査対象施設の総処理能力             ・／日）	
 	 すべて移動式設備である。  （   ＹＥＳ     ＮＯ   ）	
     貯槽の合計基数：        基        本年度開放予定基数：        基	

  事業所内のすべての高圧ガス施設について、下記の各欄に、各施設（プラント）
及び貯槽（本年度開放する貯槽のみ）ごとに記入すること。（休止施設、保安検査
対象外施設も含む。）

	 Ａ：施設名称（プラント名、高圧    開放する
               ガス名を含む。）    	 Ａ：内容物・貯蔵量
     （内容積）・形状	
	 Ｂ：Ａの許可年月日及び番号        	 Ｂ：貯槽の記号・番号	
記入項目

	 Ｃ：高圧ガス処理能力 (・／日)     記入項目
 Ｄ：本年度の定期検査・保安検査	 Ｃ：前回の開放年月日
 Ｄ：開放検査予定期間	
	     の予定期間	

１	Ａ：	×検査日

×検査員
 	
	Ｂ：	Ｃ：		
	Ｄ：		

２	Ａ：	×検査日

×検査員
 	
	Ｂ：	Ｃ：		
	Ｄ：		

３	Ａ：	×検査日

×検査員
 	
	Ｂ：	Ｃ：		
	Ｄ：		

注意１  ×印の欄は、記入しないこと。
    ２  休止施設の場合は、Ｄ欄に『（休止中）』と記入すること。
    ３  保安検査対象外の施設は、Ｄ欄に『（保安検査対象外）』と記入すること。

　別紙Ａ－２（２／２）

４	Ａ：	×検査日

×検査員
 	
	Ｂ：	Ｃ：		
	Ｄ：		

５	Ａ：	×検査日

×検査員
 	
	Ｂ：	Ｃ：		
	Ｄ：		

６	Ａ：	×検査日

×検査員
 	
	Ｂ：	Ｃ：		
	Ｄ：		

７	Ａ：	×検査日

×検査員
 	
	Ｂ：	Ｃ：		
	Ｄ：		

８	Ａ：	×検査日

×検査員
 	
	Ｂ：	Ｃ：		
	Ｄ：		

９	Ａ：	×検査日

×検査員
 	
	Ｂ：	Ｃ：		
	Ｄ：		

10	Ａ：	×検査日

×検査員
 	
	Ｂ：	Ｃ：		
	Ｄ：		

注意１  ×印の欄は、記入しないこと。
    ２  休止施設の場合は、Ｄ欄に『（休止中）』と記入すること。
    ３  保安検査対象外の施設は、Ｄ欄に『（保安検査対象外）』と記入すること。