様式２

            　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　

		
		内容物（液化圧縮の別）		

		各部の必要肉厚（腐代を除く）	腐れ代	実測肉厚	
	        (MPa)	

	

	

	
安全弁設定圧力	        (MPa)				
	        (MPa)				
	　　　　年    月    日  から   　　　   年    月    日	

 

 （非破壊検査の
   該当に○印）
	(1) 		
	 (2) 
         	 疑似模様等の数	
	○     	 	
	印     超音波探傷		
	         放射線検査
         	 欠陥の最大深さ及び長さ	
	 (3) 超音波肉厚測定		

	 (1) 		
	 (2) 	(点数)　点(累積点数)　点	
	 (3) 		

 
	 (1) 		
	 (2) 		
	 (3) 		

 	 (1) 		
	 (2) 		
 	 	 検査立会者（職氏名）	 試験圧力等	 判　定	
 	 　　  年  月  日			 合・否	
 	 　　  年  月  日			 合・否	
 	 　　  年  月  日			 合・否