（様式１－２）
設備工事概要
工事施工場所名称
(施設･建築物の名称)	

電話　　　　　　（　　　　）	
工事施工場所の用途
(施設･建築物の用途)	１　公会堂等　　　２　キャバレー等　　　　３　料理飲食店
４　マ－ケット等  ５　ホテル・共同住宅等  ６　病院等
７　小・中・高等学校等  　　　　　　　　　８　図書館等
９　公衆浴場　　　10　床面積の合計が1,000㎡以上である事務所
11　その他（具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
液化石油ガスの
主たる用途
（当該設備の使用
　目的）	１　共同住宅において一般消費者が使用
２　冷暖房用の燃料
３　飲食物の調理の燃料
４　サ－ビス業において水温の上昇等の燃料	
工事完了年月日	　　　　　年　　月　　日	
　貯蔵形態及び
　貯蔵能力	容　　器　　　　　kg×　　　　本×　　系列＝　　　　　　kg
バルク容器      　kg×　　　　本×　　系列＝　　　　　　kg
バルク貯槽　　　　kg×　　　　基×　　系列＝　　　　　　kg
貯　　槽          kg×　　　　基×　　系列＝　　　　　　kg	
工事の種類	１　新設工事
２　変更工事
（１）供給管の延長を伴う工事
（２）貯蔵設備の位置の変更を伴う工事
（３）貯蔵能力の増加を伴う工事	
供給予定販売店名，
所在地，電話番号	１　名　称：
２　所在地：
３　電　話：　　　　（　　　　）