（様式１－３）

設備工事事業者に関する事項
特定液化石油ガス設備工事事業者名
（支店、営業所等の名称まで記入のこと）		
事業所所在地及び電話番号	

電話　：　　　（　　　　）	
事業開始届書の受理年月日及び整理番号	
　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　番号：	

※　市外事業者の場合、特定液化石油ガス設備工事事業開始届書の写しを添付すること。

液化石油ガス設備士に関する事項
	１	２	３	
液化石油ガス
設備士氏名				
免状番号	県第　　　　号	県第　　　　号	県第　　　　号	
設備士再講習
受講年月日	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	
ﾌﾚｷ管講習 注1
受講年月日　　	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	
PE管講習 注2
受講年月日	ＨＦ・ＥＦ
　　　　年　　月　　日	ＨＦ・ＥＦ
　　　　年　　月　　日	ＨＦ・ＥＦ
　　　　年　　月　　日	

※　液化石油ガス設備士免状の写しを添付すること。
　　　　　　　（再講習等の受講記録の部分も含む。）

　　　注１　配管用フレキ管を使用して設備工事を施工した場合に記入すること。
　　　　　（通達により、配管用フレキ管又はＰＥ管を使用した設備工事が行える者は、該当する
　　　　　講習を受講した者に限られている。）
　　　注２　ポリエチレン（ＰＥ）管を使用して設備工事を施工した場合に記入すること。
　　　　　ＰＥ管講習については、接合方法別に”ヒート・ヒュージョン（ＨＦ）”及びエレク
　　　　　トロ・ヒュージョン（ＥＦ）”の２種類があるので、該当するものに〇を付けること。