（様式３）
　　　　　　　　　バルク貯槽・容器附属機器告示基準適合証明書

                                                      　　    年     月    日

                             附属機器製造事業者
                              名　　　称
                              所　在　地
                              代　表　者                           印

  下記の機器は，「バルク供給及び充てん設備に関する技術上の基準等の細目を定める件（平成９年３月１７日通商産業省告示第１２７号）」で定める基準に適合していることを証明します。
記

機　器　の　種　類	型　　　式	告　示　基　準	
安全弁及び安全弁元弁		 第３条	
液面計		 第４条	
過充てん防止装置		 第５条	
カップリング用液流出防止装置
液取入弁		 第６条	
ガス放出防止器又は緊急遮断弁
ガス取出弁
液取出弁		 第７条	
均圧弁
カップリング		 第８条