様式Ａ２０－５　　

各販売事業所における監視体制等概要説明書

販売事業所名称		
配置人数等		日中（　　：　　～　　：　　）	夜間（　　：　　～　　：　　）	
	平  日	     名（うち資格者　　　　名）	  　 名（うち資格者　　　　名）	
	休　日	     名（うち資格者　　　　名）	  　 名（うち資格者　　　　名）	
	配置者延べ人数　　　　　　　人　　第二種販売主任者　　　　　　　　人　　
（うち無資格者　　　　　　　人）　液化石油ガス設備士　　　　　　　人
                                  その他（        　）            人	
システム構成	 (システム構成等について確認できる資料があれば記載省略)	
	 　 ハードウェア
    （書ききれない場　　　　合は別紙とする　　　　こと。）	メーカー名	型　　式	台　　数	設　　置　　用　　途	
				      台		
				      台		
				      台		
	　  ソフトウェア	メーカー名
		
		名　 　称
		
	　  通信方式		
	システムフロー　　　別紙　　　のとおり	
集中監視センター
との連絡の体制	

   【備考】１　集中監視センター等に委託している場合は、業務委託契約書等の写しを添付す
             ること。

           ２　当該販売所が集中監視センターとなっている場合には、この書面は必要ない。