×整理番号		
×審査結果		
×受理年月日	年　　月　　日	
×認定番号		
様式Ａ２０　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

液化石油ガス販売事業者認定申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　千葉市長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び法人に
                        あってはその代表者の氏名                            
                        法人にあってはその法人番号
                        住所

　液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第３５条の６第１項の規定により認定を受けたいので、申請します。

１　保安確保機器の設置及び管理の方法の別

２　一般消費者等の数及び認定対象消費者の数

３　液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律施行規則第４５条第３号に　定める保安確保機器を設置している者の氏名又は名称及び住所

４　合併その他の事由による事業の承継により、当該承継の日に認定対象消費者割合が、申請の日前１年以内に液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律施行規則第４６条第１号ロ（同上第２号ロ）に掲げる割合を下回った場合にあっては、当該承継の事由及び年月日

	
連絡担当者名		

	×登録コード		

	×手数料収入済		
連絡先ＴＥＬ			×販売所コード			×金額	         円	
　同　ＦＡＸ			×受付番号			×整理番号	　  －　　	

（備考）１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　×印の項は記載しないこと。