様式Ａ３－１
貯蔵施設の位置、構造等に関する事項
（販売所ごとに作成）

販売所名	
                                    電話（　　　）　　－	
販売所所在地		

貯蔵施設	
所在地		
面積	芯々　　　　　m２　（内法　　　　　m２）～小数点第２位まで記入のこと	
貯蔵する量	  最大 　　　　　　ｋｇ　	
販売所からの距離	　　　　　　ｍ　（販売所の敷地の　  内　・　外　）	
管理人氏名		
管理人が常駐して
いない場合の措置		
保安物件

との関係	第１種施設距離　�１＝　　　　　ｍ（緩和措置なし）
　　　　　　　　�３＝　　　　　ｍ（障壁等の緩和措置あり）
　～　最も近い第１種保安物件（名称：  　　　　　　　　　）
      までの距離： 　　　　　　ｍ	
	第２種施設距離　�２＝　　　　　ｍ（緩和措置なし）
                �４＝　　　　　ｍ（障壁等の緩和措置あり）
  ～　最も近い第２種保安物件（民家）までの距離：
                               ｍ	
（備考）この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

様式Ａ３－２
貯蔵施設（続き）	
構造及び
付帯設備	屋根	材質等：	
	壁	材質： 1.鉄筋コンクリート　 2.コンクリートブロック積   3.鋼板製障壁
       4.その他（　　                            ）
厚さ：    　    　　cm
高さ：      　  　  cm（うち臥梁部分　　　  cm）
配筋：直径　　　　　mm（隅部　　　　　mm）
      間隔ﾀﾃ　　　　cm×ﾖｺ　　　　cm　　　
ブロック積の場合：空洞部分の措置（　　　　　　　　　　　   　）
鋼板製障壁の場合：鋼板の補強方法（　　　　　　　　　　　　　 ）	
	扉	 1.鋼板製障壁扉 　 2.鋼板製甲種防火戸　　3.その他（            ）	
		　扉寸法　幅　　　cm×高さ　　　cm×厚さ　　　cm
　補強材寸法　ﾀﾃ　　　cm×ﾖｺ　　　cm
　補強間隔　ﾀﾃ　　　cm×ﾖｺ　　　cm	
	床	 1.平滑なコンクリート造り    2.その他（　　　　　　　　　 ）	
	換気設備	 1.換気口　　2.その他（　　　　　　　　　　　　　）	
		 換気口の設置位置：
 ～下部換気口の大きさ、数:ﾀﾃ　　　cm×ﾖｺ　　　cm×　 ヶ所
   ＝　　　　cm２ （必要最小面積:　　　　cm２）	
	転倒転落防止設備	 1.チェーン掛け　2.その他（　　　　　　　　　　　）	
	消火設備	粉末消火器等（能力単位 A-　 、B-   、C ）         本	
	警戒標識	「ＬＰガス貯蔵施設」・「火気厳禁」・「立入禁止」
「燃」・その他（ 　　　　　                   ）	
（備考）この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。