様式Ａ４
保安機関に関する事項
（販売所ごとに作成）

                                             販売所名：
保安業務区分	委託の
有無	保安機関の名称
（又は氏名）	認定番号	保安機関の所在地	
１．供給開始時
    点検・調査					

２．容器交換時等
    供給設備点検					

３．定期供給設備
    点検					

４．定期消費設備
    調査					

５．周知					

６．緊急時対応					

７．緊急時連絡					

  ※ 自らが保安機関の認定を受けている場合は自社を、保安業務を他の保安機関に委託している場合は委託先を、保安業務の一部を委託している場合は自社と委託先を記入すること。
（備考）　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。