様式Ｂ１４

法人の構成員リスト
氏名又は名称	住　所	持株数・出資等の比率(%)	備考２①②③
の該当の有無	
			有　　無	
			有　　無	
			有　　無	
			有　　無	
			有　　無	
			有　　無	
			有　　無	
			有　　無	
			有　　無	
			有　　無	
			有　　無	
【備考】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
１　この法人の構成員リストには、保有株・出資比率等が３％以上の者をすべて記載してください。
２　法律関係通達により「役員又は構成員の構成が保安業務の公正な遂行に支障を及ぼすおそれ」がある場合とは原則として、役員及び構成員のうち次に掲げる者の合計の割合が３分の１を超える場合と定められています。
①　液化石油ガス供給機器又は、消費機器を製造する事業を主たる事業として行っている者並びにその役職員
②　液化石油ガス供給機器又は、消費機器を販売する事業を主たる事業として行っている者並びにその役職員
③　液化石油ガス設備工事の事業を主たる事業として行っている者並びにその役職員
３　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。