様式第１０号

定期報告書

年　　月　　日　　

（あて先）千葉市長

工事主　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
　　宅地造成及び特定盛土等規制法第１９条第１項の規定に基づき、工事の実施状況等について次のとおり報告します。	
　	共通	１	工事が施行される土地の所在地	　	　	
		２	工事の許可年月日及び許可番号	　		
		３	前回の報告年月日
（２回目以降のみ記入）	　		
	宅地造成又は特定盛土等に関する工事	４	報告の時点における盛土又は切土の高さ	　		
		５	報告の時点における盛土又は切土の面積	　		
		６	報告の時点における盛土又は切土の土量	　		
		７	報告の時点における擁壁等に関する工事の施行状況	　		
	土石の堆積に関する工事	８	報告の時点における土石の堆積の高さ	　		
		９	報告の時点における土石の堆積の面積	　		
		10	報告の時点における堆積されている土石の土量	　		
		11	前回の報告の時点から新たに堆積された土石の土量及び除却された土石の土量	　		

　備考
　　宅地造成又は特定盛土等に関する工事について報告を行う場合は１欄から７欄までを、土石の堆積に関する工事について報告を行う場合は１欄から３欄まで及び８欄から１１欄までを記入すること。