ホーム > くらし・地域・手続 > 保険・年金 > 国民健康保険 > 国民健康保険に係る様式・申請書等ダウンロード

  • よくある質問と回答
  • 情報が見つからないときは
  • 各種制度、手続、施設等に関する問い合わせ 千葉市役所コールセンター 電話番号 043-245-4894 年中無休 午前8時30分~午後9時 土日休日・年末年始は午後5時まで

あなたにぴったりな情報を表示します

開く

関心ごと/生活環境を選択

この情報で表示する

よくみられているページ

  •  

きてみて!わたしの区

ここから本文です。

更新日:2017年2月15日

国民健康保険に係る様式・申請書等ダウンロード

国民健康保険関係の様式・申請書等ダウンロードページです。

 

ダウンロードに係る注意事項

印刷用紙は必ず【A4サイズ】で【白色かつ無地】のものを使用してください。
(感熱紙、他用紙の裏側などは使用出来ません。)
※複写式のものなどは、窓口のみでの取扱いとなっています。

 

資格届出関係

※届出の手続きについて、詳しくは国保のしおり36ページをご覧ください。

様式・申請書名 Word/Excel PDF
健康保険資格喪失証明書
(社会保険等の資格喪失を証明する様式)
ダウンロード(ワード:36KB) ダウンロード(PDF:89KB)

療養費支給申請関係(医療費の全額を支払った場合)

  • やむを得ない理由で保険証を持たずに治療を受けたとき…1、2、3
  • 輸血の生血代やコルセット・ギプスなどの治療用装具代がかかったとき…1、2
  • 医師の指示で、はり・きゅう・マッサージ師の施術を受けたとき…2
  • 海外渡航中に治療を受けたとき(海外療養費)…1、2、4~6

※世帯主以外の方が手続き・受領する場合は、上記の他「3.委任状」が必要です。
※その他、申請手続きに必要なものについては、国保のしおり14・15ページをご覧ください。

番号 様式・申請書名 Word/Excel PDF
1 療養費支給申請書
※はり・きゅう・マッサージ師の施術を受けた方は、施術者が作成した専用の「療養費支給申請書」が必要です。(こちらの様式では受付できません。)
ダウンロード(エクセル:84KB) ダウンロード(PDF:194KB)
2 委任状
※世帯主以外の方が手続き・受領する場合に必要です。
ダウンロード(エクセル:26KB) ダウンロード(PDF:45KB)
3 診療領収明細書
(保険証を持たずに医療機関にかかった際、医師等に記入してもらう様式)
ダウンロード(ワード:59KB) ダウンロード(PDF:120KB)
4 <海外療養費【医科】>
【医科】診療内容明細書(Form A Attending Physician’s Statement)、翻訳用紙
ダウンロード(ワード:40KB) ダウンロード(PDF:124KB)
5 <海外療養費【医科】>
【医科】領収明細書(Form B Itemized receipt)、翻訳用紙
ダウンロード(ワード:37KB) ダウンロード(PDF:110KB)
6 <海外療養費【歯科】>
【歯科】診療内容明細書 兼 診療領収明細書 (Form A and Form B(Dental))、翻訳用紙
ダウンロード(ワード:63KB) ダウンロード(PDF:136KB)
7

<海外療養費>

調査に関わる同意書

(申請内容について、現地医療機関等へ事実調査するための同意書)

※原則、治療を受けた本人が記入してください。

※日本語のほか、治療を受けた現地の言語で記入が必要です。英語・中国語・韓国語・タイ語のうち、該当する言語のものを使用してください。

 その他の言語の場合や、現地の言語での記入が難しい場合等は、英語で記入してください。

【日本語・英語】ダウンロード(ワード:37KB)

 

【日本語・中国語】ダウンロード(ワード:36KB)

 

【日本語・韓国語】ダウンロード(ワード:40KB)

 

【日本語・タイ語】ダウンロード(ワード:41KB)

【日本語・英語】ダウンロード(PDF:188KB)

 

【日本語・中国語】ダウンロード(PDF:216KB)

 

【日本語・韓国語】ダウンロード(PDF:260KB)

 

【日本語・タイ語】ダウンロード(PDF:249KB)

限度額適用認定証・標準負担額減額認定証関係(窓口での医療費支払い軽減・入院時の食事代の軽減)

※申請手続きについて、詳しくは国保のしおり17~20ページをご覧ください。

番号 様式・申請書名 Word/Excel PDF
1 限度額適用・標準負担額減額認定申請書
ダウンロード(エクセル:36KB) ダウンロード(PDF:67KB)

特定疾病の認定申請関係

※申請手続きについて、詳しくは国保のしおり17ページをご覧ください。

番号 様式・申請書名 Word/Excel PDF
1 特定疾病認定申請書 ダウンロード(エクセル:35KB) ダウンロード(PDF:82KB)

保険料軽減関係(非自発的失業者に係る申請)

勤務先の倒産、解雇など非自発的な理由により離職した方を対象に、保険料を軽減します。

※申請手続きについて、詳しくは手続き案内ページまたは国保のしおり31ページをご覧ください。

番号 様式・申請書名 Word/Excel PDF
1

非自発的失業者に係る申請書(特例対象被保険者等届書)

-

ダウンロード(PDF:88KB)

特定健康診査受診券(再)交付を住民票登録地以外に発送する

受診券シール(再)発行を住民票登録地以外へ送付希望の場合は、下記の書類を健康保険課に提出してください。

番号 様式・申請書名 Word/Excel PDF
1

送付先変更届

ダウンロード(Word)

-

 

 

手続きに関するお問い合わせ先

千葉市各区役所市民総合窓口課

中央区役所市民総合窓口課

電話:043-221-2131

花見川区役所市民総合窓口課

電話:043-275-6255

稲毛区役所市民総合窓口課

電話:043-284-6119

若葉区役所市民総合窓口課

電話:043-233-8131

緑区役所市民総合窓口課

電話:043-292-8119

美浜区役所市民総合窓口課

電話:043-270-3131

 

Adobe Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

このページの情報発信元

保健福祉局健康部健康保険課

千葉市中央区千葉港1番1号 千葉市役所1階

電話:043-245-5143

ファックス:043-245-5544

hoken.HWH@city.chiba.lg.jp

より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください

このページの情報は役に立ちましたか?

このページの情報は見つけやすかったですか?

このページを編集して、改善提案する(改善提案とは?)