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更新日:2017年5月29日

申請書ダウンロード

里帰り等妊婦一般健康診査助成事業(償還払い)

申請書類 文章形式
申請書(様式第1号) PDF(PDF:299KB)
里帰り等妊婦一般健康診査実施状況等証明書(様式第2号)
※領収書がない場合等に必要です。
PDF(PDF:169KB)
委任状
※申請者以外に口座に振込する場合に必要です。
PDF(PDF:64KB)

先天性代謝異常等検査

申込書類 文章形式
先天性代謝異常等検査申込書 PDF(PDF:78KB)

特定不妊治療費助成事業

申請書類 文章形式
申請書 PDF(PDF:263KB)
受診等証明書 PDF(PDF:231KB)
   

小児慢性特定疾病児童日常生活用具給付

申請書類 文章形式

千葉市小児慢性特定疾病児童日常生活用具給付申請書

(PDF:135KB)

子育てサークル

申請書類 文章形式
ホームページへの子育てサークル掲載申請書 Word(ワード:36KB)

以下の点にご注意ください!

※ダウンロードした申請書の名前欄は、必ず自筆で記入してください。

※申請書(様式)等のデータを取り置きされる場合は、その後変更(修正)されている場合があります。実際のご利用の際には、最新の提供情報をご確認ください。

※印刷の際には、用紙の選択やインクの濃度などにご注意ください。

  • 印刷の際には、用紙の大きさは、A4サイズです。
  • 用紙の種類は、感熱紙や着色された紙、他用紙の裏側などの使用はできません
  • 用紙は、利用者様のご負担です。

※このサービスでは、あらかじめ定められた申請書・申込書などの書式をネット上から配信しています。様式をパソコン・ソフトなどを用いて、改ざんされた場合や、定められた様式どおりでない場合、窓口で受け付けできないことがあります。

※手続きや申請書等について、ご不明な点がありましたら、担当窓口に確認してください。

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このページの情報発信元

保健福祉局健康部健康支援課

千葉市美浜区幸町1丁目3番9号 千葉市総合保健医療センター2階

電話:043-238-9930

ファックス:043-238-9946

shien.HWH@city.chiba.lg.jp

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