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更新日:2017年4月5日

地域密着型サービス事業所 様式集 (介護給付費算定に係る体制等に関する届出書関係を除く)

NO 様式名称等 word、excel
1 指定地域密着型サービス事業所 指定地域密着型介護予防サービス事業所指定申請書(様式第60号) (ワード:67KB)
2 指定地域密着型サービス事業所 指定地域密着型介護予防サービス事業所指定更新申請書(様式第73号) (ワード:51KB)
3 指定地域密着型サービス事業所 指定地域密着型介護予防サービス事業所変更届出書(様式第88号) (ワード:45KB)
4 指定地域密着型サービス事業所 指定地域密着型介護予防サービス事業所廃止・休止・再開届出書(様式第91号) (ワード:35KB)
5 介護保険法第115条の32第2項(整備)又は第4項(区分の変更)に基づく業務管理体制に係る届出書(様式第94号) (ワード:54KB)
6 介護保険法第115条の32第3項に基づく業務管理体制に係る届出書(届出事項の変更)(様式第95号) (ワード:33KB)
7 付表1-1(夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項) (ワード:51KB)
8 付表1-2(夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載)

(ワード:35KB)

9 付表6(通所介護・地域密着型通所介護・介護予防通所介護・通所介護相当サービスの指定に係る記載事項) (ワード:52KB) 
10 付表6別紙(通所介護・地域密着型通所介護・介護予防通所介護・通所介護相当サービスの指定に係る記載事項 2単位目以降) (ワード:79KB)
11 付表2-1(認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型) (ワード:91KB)
12 付表2-2(認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型)) (ワード:57KB)
13 付表2-3(認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する
場合の記載事項)
(ワード:37KB)
14 付表3-1(小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項) (ワード:69KB)
15 付表3-2(小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項) (ワード:40KB)
16 付表4(認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項) (ワード:103KB)
17 付表5(地域密着型特定施設入居者生活介護の指定に係る記載事項) (ワード:62KB)
18 付表6(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項) (エクセル:36KB)
19 付表7-1(定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項) (ワード:57KB)
20 付表7-2(事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項) (ワード:35KB)
21 付表8-1(複合型サービス事業所の指定に係る記載事項) (ワード:81KB)
22 別添1(指定申請に係る添付書類一覧(夜間対応型訪問介護)) (ワード:47KB)
23 別添1-2(指定申請に係る添付書類一覧(地域密着型通所介護・療養通所介護)  (ワード:45KB)
24 別添2(指定申請に係る添付書類一覧(認知症対応型通所介護)) (ワード:46KB)
25 別添3(指定申請に係る添付書類一覧(小規模多機能型居宅介護)) (ワード:50KB)
26 別添4(指定申請に係る添付書類一覧(認知症対応型共同生活介護)) (ワード:50KB)
27 別添5(指定申請に係る添付書類一覧(地域密着型特定施設入居者生活介護)) (ワード:51KB)
28 別添6(指定申請に係る添付書類一覧(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)) (ワード:52KB)
29 別添7(指定申請に係る添付書類一覧(定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所)) (ワード:46KB)
30 別添8(指定申請に係る添付書類一覧(複合型サービス事業所)) (ワード:50KB)
31

参考様式1(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表)

(エクセル:43KB)
32

参考様式1-1(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表)

(エクセル:26KB)
33

参考様式1-2(職員配置状況表)

(エクセル:19KB)
34 参考様式2(経歴書) (ワード:59KB)
35 参考様式3(平面図) (エクセル:20KB)
36 参考様式4(居室面積一覧表) (エクセル:25KB)
37 参考様式5(設備・備品等一覧表) (ワード:29KB)
38 参考様式6(夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先) (ワード:41KB)
39 参考様式7(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要) (ワード:28KB)
40 参考様式8(サービス提供実施単位一覧表) (ワード:32KB)
41 参考様式9-1(介護のみ誓約書) (ワード:64KB)
42 参考様式9-2(介護・予防 誓約書) (ワード:73KB)
43 参考様式10(当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧) (ワード:32KB)
44 参考様式11(運営推進会議) (ワード:33KB)

このページの情報発信元

保健福祉局高齢障害部介護保険事業課

千葉市中央区千葉港1番1号 千葉市役所1階

電話:043-245-5256

ファックス:043-245-5621

kaigohokenjigyo.HWS@city.chiba.lg.jp

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