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更新日:2019年8月20日

市民の方向けの介護保険に関する各種様式ダウンロード

<「高額医療・高額介護合算療養費制度」のページから移動してきた方へ>
平成29年から開始する「高額医療合算介護予防サービス費相当費」の制度案内についてはこちらをクリックしてください。(平成30年2月号市政だより7ページに掲載されているサービスです。)

(ご案内)

  • 主に市民(利用者)の方が使用する申請書などを掲載しています。
  • 提出先は、各区の保健福祉センターの高齢障害支援課介護保険室です。
  • 提出方法は、窓口持参または郵送となります。被保険者本人が手続できない場合は、家族や契約しているケアマネージャー、お住まいの地区のあんしんケアセンターなどに依頼してください。

※窓口にお越しの際は、「介護保険被保険者証」等、身分の確認できるものをお持ちください。
※提出には、別途、添付書類の必要な場合がありますので、申請書等をよくお読みください。

(目次)
1 介護が必要となったら(介護認定を受ける)
2 利用できるサービス(例外的に被保険者の申請が必要なもの)
3 負担を減らしたい(所得の低い方や災害にあったとき)
4 引越しをしたとき、介護保険証を紛失したとき
5 交通事故にあったときは届出が必要です。
6 提出先    

 1 介護が必要となったら(介護認定を受ける)

No. 申請書・様式名 様式
(Word/Excel)
記入例・記載方法 参考資料
1 新規に介護認定を受けたい。介護認定の有効期限が近いので更新をしたい。状態が変わったので再度介護認定を受けたい。
「介護保険(要介護・要支援)認定申請書」
様式(エクセル:41KB) 記入例(エクセル:46KB)  
2-1 <要介護1~5の方>サービスを利用するため、ケアマネジャーにケアプラン作成を依頼(契約)したとき。
「居宅介護サービス計画作成依頼届出書」
様式(エクセル:28KB) 記入例(エクセル:30KB)  
2-2 <要支援1・2の方>サービスを利用するため、ケアマネジャーにケアプラン作成を依頼(契約)したとき。
「介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書」
様式(エクセル:44KB)    
3 認定結果の内容(認定資料)をくわしく確認したいとき。
「要介護認定等に係る個人情報開示申出書」
様式(ワード:39KB)    
4

主治医意見書の作成を依頼したいとき。
「主治医意見書予診票」

※主治医意見書を作成する医師(医療機関)にご提出ください。

様式(エクセル:29KB)    

 2 利用できるサービス(例外的に被保険者の申請が必要なもの)

  • 介護保険で利用できる居宅サービスは、原則としてケアマネジャーを通じて申し込み、後で利用者負担分を支払う流れとなりますが、下記のサービスは、取り扱いが異なり被保険者からの申請が必要となりますので、ご利用の際は、事前にケアマネジャーによく確認してください。
No. 申請書・様式名 様式(Word/Excel) 記入例・記載方法 参考資料
1-1 住宅改修工事を行うとき(工事の前に事前に申請が必要です)
「住宅改修費支給申請書」
様式(エクセル:31KB)   制度案内(PDF:215KB)
1-2

「住宅改修標準見積様式」

【H30.08~】

様式(エクセル:13KB)    介護保険最新情報Vol.664
1-3 「住宅改修が必要な理由書」(ケアマネジャー等が作成) 様式(エクセル:124KB) 記入例(エクセル:109KB)  
1-4 「住宅改修についての承諾書(参考様式)」(賃貸用) 様式(ワード:20KB)    
1-5 着工の前に内容を変更するとき
「住宅改修変更届出書」
様式(ワード:37KB) 記入例(ワード:38KB)  
1-6 住宅改修工事が完了したとき
「介護保険住宅改修完了届」
様式(ワード:36KB) 記入例(ワード:37KB)  
1-7 「住宅改修費請求書【受領委任払用】」
※登録事業者が施工後、自己負担額のみを支払ったき
様式(ワード:34KB) 記入例(ワード:36KB)  
1-8 「住宅改修費請求書・委任状(償還払い用)」
※登録事業者以外が施工後、全額支払ったしたとき
様式(ワード:38KB)  記入例(ワード:39KB)  
2-1 指定事業者から福祉用具を購入したとき
「福祉用具購入費支給申請書」
様式(エクセル:29KB)   制度案内(PDF:178KB)
2-2 「福祉用具購入費請求書【受領委任払用】」
※指定事業者から購入し自己負担額を支払ったとき
様式(ワード:41KB) 記入例(ワード:43KB)  
2-3 「福祉用具購入費請求書・委任状(償還払い用)」
※指定事業者から購入し全額自己負担したとき
様式(ワード:39KB)  記入例(ワード:40KB)  
3-1 サービスを利用したが、一旦全額負担したとき
「居宅介護サービス費支給申請書(償還払い申請書)」
様式(エクセル:32KB)    
3-2 「居宅介護サービス費請求書・委任状(償還払い請求書)」 様式(ワード:42KB) 記入例(ワード:44KB)  

 3 負担を減らしたい(所得の低い方や災害にあったときや、自己負担が一定額を超えたとき)

No. 申請書・様式名 様式(Word/Excel) 記入例・記載方法 参考資料
1 保険料の負担を減らしたい(所得の低い方、災害、収入減少等)
「介護保険料(徴収猶予・減免)申請書」
様式(ワード:90KB) 記入例(ワード:40KB) 制度案内(PDF:112KB)
2-1 入所施設の食費・居住費の負担を減らしたい(所得の低い方)
「負担限度額認定申請書【食費・居住費】」
様式(ワード:38KB) 記入例(ワード:82KB) 制度案内(PDF:324KB)
2-2 「課税世帯における特例減額措置のための収入等申告書」(上記課税世帯用添付書類) 様式(ワード:69KB)    
3 介護サービス利用料の負担を減らしたい(所得の低い方)
「社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書」及び「利用者負担軽減のための収入等申告書」

様式(申請書)(ワード:55KB)

様式(収入等申告書)(ワード:95KB)

 

  制度案内については、こちらのページをご覧ください。
4-1 介護サービス利用料の負担を減らしたい(災害、収入減少等)
「介護保険利用者負担額減額・免除申請書」
様式(エクセル:65KB)   制度案内(PDF:363KB)
4-2 「介護保険利用者負担額の減額のための収入見込額計算書」(上記収入減少用) 様式(ワード:33KB)    
5 「特定負担限度額認定兼利用者負担額減額・免除等申請書」(旧措置入所者) 様式(ワード:23KB)  記入例(ワード:45KB)  
6 訪問介護を利用する障害者の方(境界層該当者(所得の低い方))
「訪問介護(ホームヘルプ)利用者負担助成申請書」
様式(ワード:74KB)   制度案内(PDF:69KB)
7 介護サービス利用料の負担が高額となったとき
「高額介護サービス費支給申請書」
※利用者負担額が一定額を超えた月は、超えた分が支給されます。区から申請書が送付されますので、申請してください。(初回申請後は自動継続されます。) 
   記入例(PDF:304KB)  制度案内(PDF:212KB)
8-1 高額医療合算介護(予防)サービス費の支給
※医療保険と介護保険の自己負担額の合計が一定額を超えた年は、超えた分が支給されます。(国保等の医療保険者から申請書が送付されます。)

   制度について、詳しくは次のページをご覧ください。高額医療・高額介護合算療養費制度

8-2 高額医療合算介護予防サービス費相当費の支給
介護保険で総合事業のサービスを利用した場合は、上記8-1「高額医療合算介護(予防)サービス費」ではなく、高額医療合算介護予防サービス費相当費が支給されます。(各区の保健福祉センター高齢障害支援課介護保険室からお知らせします。)
様式
申請書(エクセル:461KB)
           

           
制度案内(PDF:120KB)
9 高額介護サービス費の貸付
※利用者負担が高額になる場合等の一時的な費用負担にお困りの方に、貸付制度があります。
(高額介護サービス費の支給が受けられる方に限ります。)
様式(ワード:38KB)   制度案内(PDF:170KB)

 4 引越しをしたとき、介護保険証を紛失したとき

No. 申請書・様式名 様式(Word/Excel)
1 「資格取得届」※介護保険の資格を取得したとき(65歳到達以外) 様式(ワード:55KB)
2-1 「資格喪失届」※市外に転出するとき、お亡くなりになったとき 様式(ワード:47KB)
2-2 「受給資格証明書交付申請書」※証明書の交付を受けずに転出したとき 様式(エクセル:47KB)
3 「住所地特例適用届」※転出して市外の住所地特例対象施設に入所したとき 様式(エクセル:15KB)
4 「住所地特例変更届」※住所地特例対象施設を変更したとき 様式(エクセル:16KB)
5 「住所地特例終了届」※住所地特例対象施設から退所したとき 様式(エクセル:15KB)
6 「介護保険被保険者証等再交付申請書」※被保険者証などを紛失したとき 様式(エクセル:49KB)

 5 交通事故等にあったときは届出が必要です。

No. 申請書・様式名 様式(PDF) 参考資料
1-1 「第三者の行為による傷病届」(被保険者)
※交通事故証明書添付

交通事故様式(PDF:244KB)

交通事故以外の様式(PDF:193KB)

制度案内
(国保連合会)(外部サイトへリンク)
1-2 「念書」(被保険者) 様式(PDF:105KB)  
1-3 「誓約書」(加害者)
※印鑑証明添付

交通事故様式(PDF:154KB)

交通事故以外の様式(PDF:151KB)

 
1-4 「事故発生状況報告書」(被保険者)(加害者)

交通事故様式(PDF:193KB)

交通事故以外の様式(PDF:107KB)

 
1-5 「人身事故証明書入手不能理由書」(加害者) 様式(PDF:214KB)  
1-6 「自認書」(交通事故以外) 様式(PDF:89KB)  

 6 提出先

No. 提出先 電話番号 FAX番号
1 中央保健福祉センター高齢障害支援課介護保険室
(〒260-8511中央区中央4-5-1きぼーる
043-221-2198 043-221-2602
2 花見川保健福祉センター高齢障害支援課介護保険室
(〒262-8510花見川区瑞穂1-1
043-275-6401 043-275-6317
3 稲毛保健福祉センター高齢障害支援課介護保険室
(〒263-8550稲毛区穴川4-12-4
043-284-6242 043-284-6193
4 若葉保健福祉センター高齢障害支援課介護保険室
(〒264-8550若葉区貝塚2-19-1
043-233-8264 043-233-8251
5 緑保健福祉センター高齢障害支援課介護保険室
(〒266-8550緑区鎌取町226-1
043-292-9491 043-292-8276
6 美浜保健福祉センター高齢障害支援課介護保険室
(〒261-8581美浜区真砂5-15-2
043-270-4073 043-270-3281

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このページの情報発信元

保健福祉局高齢障害部介護保険管理課

千葉市中央区千葉港1番1号 千葉市役所1階

電話:043-245-5061

ファックス:043-245-5623

kaigohokenkanri.HWS@city.chiba.lg.jp

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