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更新日：2012年1月4日
| 様式番号 | 届出書類 | 形式 |
|---|---|---|
| 様式第1・別紙1～3 | ばい煙発生施設設置（使用、変更）届出書 | Word |
| 様式第2の2・別紙1～2 | 揮発性有機化合物排出施設設置（使用、変更）届出書 | Word |
| 様式第3・別紙1～4 | 一般粉じん発生施設設置（使用、変更）届出書 | Word |
| 様式第3の2・別紙1～3 | 特定粉じん排出施設設置（使用、変更）届出書 | Word |
| 様式第3の4・別紙 | 特定粉じん排出等作業実施届出書 | Word |
| 様式第4 | 氏名等変更届出書 | Word |
| 様式第5 | ばい煙発生施設（揮発性有機化合物排出施設、一般粉じん発生施設、特定粉じん発生施設）使用廃止届出書 | Word |
| 様式第6 | 承継届出書 | Word |
| 様式第6の2 | フレキシブルディスク提出書 | Word |
| 様式第7 | ばい煙量等測定記録表 | Excel |
| 様式番号 | 届出書類 | 形式 |
|---|---|---|
| 様式第1（第3条関係） | 特定施設設置（使用、変更）届出書 | Excel |
| 別紙1 | 特定施設の構造 | Excel |
| 別紙2 | 特定施設の使用の方法 | Excel |
| 別紙3 | 汚水等の処理の方法 | Excel |
| 別紙4 | 排出水の汚染状態及び量 | Excel |
| 別紙5 | 排出水の排水系統別の汚染状態及び量 | Excel |
| 別紙6 | 用水及び排水の系統 | Excel |
| 別紙7 | 有害物質使用特定施設の構造 | Excel |
| 別紙8 | 有害物質使用特定施設の使用の方法 | Excel |
| 別紙9 | 汚水等の処理の方法 | Excel |
| 別紙10 | 特定地下浸透水の浸透の方法 | Excel |
| 別紙11 | 特定地下浸透水に係る用水及び排水の系統 | Excel |
| 様式第2の2（第3条関係） | 排出水の排水系統別の汚染状態及び量の届出書 | Word |
| 様式第5（第7条関係） | 氏名等変更届出書 | Excel |
| 様式第6（第7条関係） | 特定施設使用廃止届出書 | Excel |
| 様式第7（第8条関係） | 承継届出書 | Excel |
| 様式番号 | 届出書類 | 形式 |
|---|---|---|
| 様式第9（第9条の2関係） | 汚濁負荷量測定記録表 | Word |
| 様式第10（第9条の2関係） | 汚濁負荷量測定手法届出書 | Word |
| 様式1（実施細目） | 1 特定排出水の科学的酸素要求量、窒素含有量及びりん含有量に関する汚染状態の計測方法 2 特定排出水の量の計測方法 3 汚染状態及び量の計測方法に係る換算式等 4 汚濁負荷量の算定方法 5 汚濁負荷量の測定方法等の特例 6 その他の汚濁負荷量の測定手法について参考となるべき事項（1）（2） |
Word |
| 様式2（実施細目） | 汚濁負荷量測定結果報告書（1 COD） 汚濁負荷量測定結果報告書（2 窒素含有量、3 りん含有量） |
Word |
| 様式3（実施細目） | 汚濁負荷量の測定に係る保守管理体制報告書 | Word |
| 様式4（実施細目） | 水質自動計測器及び自動流量計等欠測報告書 | Word |
| 様式番号 | 届出書類 | 形式 |
|---|---|---|
| 様式第1号 | 特定施設設置届出書 | Word |
| 様式第2号 | 特定施設使用届出書 | Word |
| 様式第3号 | 特定施設の種類ごとの数の変更 特定施設の種類及び能力ごとの数の変更 特定施設の使用の方法の変更 |
Word |
| 様式第4号 | 騒音・振動の防止の方法変更届出書 | Word |
| 別紙3 | ※設置・変更届出書等の添付書 | Word |
| 様式第6号 | 氏名等変更届出書 | Word |
| 様式第7号 | 特定施設使用全廃届出書 | Word |
| 様式第8号 | 承継届出書 | Word |
| 様式第9号 | 特定建設作業実施届出書（別紙含む） | Word |
| 様式第10号 | フレキシブルディスク提出書 | Word |
| 様式番号 | 届出書類 | 形式 |
|---|---|---|
| 様式第1（第1条第2項関係） | 土壌汚染状況調査結果報告書 | Word |
| 様式第2（第3条第4項関係） | 特定有害物質の種類の通知申請書 | Word |
| 様式第3（第16条第1項関係） | 第3条第1項ただし書の確認申請書 | Word |
| 様式第4（第16条第4項関係） | 承継届出書 | Word |
| 様式第5（第19条関係） | 土地利用方法変更届出書 | Word |
| 様式第6（第23条第1項関係） | 一定の規模以上の土地の形質の変更届出書 | Word |
| 様式第7（第44条第1項及び第50条第2項関係） | 帯水層の深さに係る確認申請書 | Word |
| 様式第8（第45条第1項及び第50条第3項関係） | 指示措置等と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書 | Word |
| 様式第9（第46条第1項及び第50条第4項関係） | 地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書 | Word |
| 様式第10（第48条第1項、第51条第1項及び第52条関係） | 形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書 | Word |
| 様式第11（第54条関係） | 指定の申請書 | Word |
| 様式第15（第60条第1項関係） | 搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書 | Word |
| 様式第16（第61条第1項関係） | 汚染土壌の区域外搬出届出書 | Word |
| 様式第17（第63条第1項関係） | 汚染土壌の区域外搬出変更届出書 | Word |
| 様式第18（第64条第1項関係） | 非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書 | Word |
| 様式第19（第67条第1項関係） | 管理票 | Excel |
| 様式第20（第74条関係） | 搬出汚染土壌の運搬・処理状況確認届出書 | Word |
| 様式番号 | 届出書類 | 形式 |
|---|---|---|
| 様式第1（第4条関係） | 特定施設設置（使用、変更）届出書 | Word |
| 別紙1～6 | 特定施設（大気基準適用施設、水質基準対象施設）の構造、 使用の方法、処理の方法 |
Word |
| 様式第3（第6条関係） | 氏名等変更届出書 | Word |
| 様式第4（第6条関係） | 特定施設使用廃止届出書 | Word |
| 様式第5（第7条関係） | 承継届出書 | Word |
| 様式第6（第8条関係）・別紙1～2 | ダイオキシン類測定結果報告書 | Word |
| 様式第7（第10条関係） | フレキシブルディスク提出書 | Word |
| 様式番号 | 届出書類 | 形式 |
|---|---|---|
| 様式第1（第5条関係） | 第一種指定化学物質の排出量及び移動量の届出書 | Word |
| 様式第4（第12条関係） | 電子情報処理組織使用届出書 | Word |
| 様式第6（第13条関係） | 磁気ディスク提出票 | Word |
| 様式第1の変更届 | 変更届出書 | Word |
届出方法等についてはPRTR関連情報サイトをご覧ください。
| 様式番号 | 届出書類 | 形式 |
|---|---|---|
| 様式第1（第4条関係） | 公害防止統括者（公害防止統括者の代理者）選任、死亡、解任届出書 | Word |
| 様式第2（第7条関係） | 公害防止管理者（公害防止管理者の代理者）選任、死亡、解任届出書 | Word |
| 様式第3（第9条関係） | 公害防止主任管理者（公害防止主任管理者の代理者）選任、死亡、解任届出書 | Word |
| 別紙（大気関係第1～4種） | ばい煙発生施設の種類 | Word |
| 別紙（ダイオキシン類関係） | ダイオキシン類発生施設の種類 | Word |
| 別紙（一般粉じん関係） | 粉じん発生施設の種類 | Word |
| 別紙（水質関係第1～4種） | 汚水等排出施設の種類 | Word |
| 別紙（騒音・振動関係） | 騒音（振動）発生施設の種類 | Word |
| 様式第3の2（第10条の2関係） | 承継届出書 | Word |
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