ホーム > 健康・福祉 > 障害者福祉 > 障害のある方のための相談 > 障害者手帳・心身障害者医療費助成等各種様式

  • よくある質問と回答
  • 情報が見つからないときは
  • 各種制度、手続、施設等に関する問い合わせ 千葉市役所コールセンター 電話番号 043-245-4894 年中無休 午前8時30分~午後9時 土日休日・年末年始は午後5時まで

あなたにぴったりな情報を表示します

開く

関心ごと/生活環境を選択

この情報で表示する

よくみられているページ

  •  

きてみて!わたしの区

ここから本文です。

更新日:2017年2月27日

障害者手帳・心身障害者医療費助成・更生医療等各種様式

項目

  1. 心身障害者(児)医療費助成関係                             

 (平成27年10月1日付けで助成方法が変更となりました。詳しくはこちらをご参照ください。)

 2.身体障害者手帳診断書・意見書  

 3.身体障害者福祉法による診断書記載要領【平成28年7月版】                  

  (平成28年4月1日付けの認定基準改正については、厚生労働省のホームページ(外部サイトへリンク)(別ウインドウで開く)をご参照ください。)          

 4.身体障害福祉法第15条第1項の指定医関係   

 5.指定自立支援医療機関(更生・育成医療)指定関係

   6.療育手帳関係

 ※精神保健福祉手帳・精神通院医療等は精神保健福祉課のページをごらんください。)

1.心身障害者(児)医療費助成関係

(ページTOPへ戻る)

番号 様式
1-1 心身障害者医療費助成受給資格認定・受給券交付申請書(様式第1号)(PDF:135KB)
1-2 心身障害者(児)医療費助成受給券再交付申請書(様式第6号)(PDF:47KB)
1-3 心身障害者(児)医療費助成受給券返納届(様式第7号)(PDF:61KB)
1-4

心身障害者医療費助成金交付申請書(様式第8号)(PDF:147KB)

(PDF:147KB)          

 

※平成27年9月30日以前から受給資格があった方の平成27年9月診療分までの助成金の申請についてはこちらをお使いください。                                              ↓

(「心身障害者医療費助成申請書」(旧様式第7号))(PDF:131KB)

1-5 心身障害者医療費助成対象者氏名・住所・口座・医療保険等変更及び喪失届(様式第11号)(PDF:95KB)

2.身体障害者手帳診断書・意見書

(ページTOPへ戻る)

番号 様式
2-1 視覚障害(PDF:277KB)
2-2

聴覚・平衡・音声・言語又はそしゃく障害(PDF:264KB)
そしゃく障害別紙(PDF:65KB)

2-3 肢体不自由(PDF:304KB)    ※平成28年4月1日改正
2-4 脳原性運動機能障害(PDF:206KB)
2-5 心臓機能障害(18歳以上)(PDF:182KB)
2-6 心臓機能障害(18歳未満)(PDF:159KB) ※平成28年4月1日改正
2-7 じん臓機能障害(PDF:178KB) ※平成28年4月1日改正
2-8 呼吸器機能障害(PDF:193KB) ※平成28年4月1日改正
2-9 ぼうこう又は直腸機能障害(PDF:248KB)
2-10 小腸機能障害(PDF:186KB)
2-11 ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害(13歳以上)(PDF:200KB)
2-12 ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害(13歳未満)(PDF:204KB)
2-13 肝臓機能障害(PDF:236KB) ※平成28年4月1日改正

3.身体障害者福祉法による診断書記載要領【平成28年7月版】

(ページTOPへ戻る)

番号   ダウンロードファイル ページ 内容
3-1 総括事項1(PDF:13,720KB)
総括事項2(PDF:5,549KB)
表紙~7ページ
8~14ページ
  • 表紙、目次
  • 身体障害者福祉法別表について
  • 身体障害者障害程度等級について
  • 二以上の障害が重複する場合の取扱について
  • 身体障害者障害程度の認定について(総括事項)
3-2 視覚障害(PDF:6,110KB) 15~22ページ
  • (個別事項)視覚障害
3-3 聴覚・平衡・音声・言語又は
そしゃく障害(PDF:8,725KB)
23~38ページ
  • (個別事項)聴覚・平衡・音声・言語又はそしゃく障害

 

3-4

肢体不自由(PDF:11,381KB)

39~61ページ
  • (個別事項)肢体不自由                                
3-5 心臓機能障害(PDF:1,347KB) 62~71ページ
  • (個別事項)心臓機能障害
                   
3-6 じん臓機能障害(PDF:1,879KB) 72~75ページ
  • (個別事項)じん臓機能障害
3-7 呼吸器機能障害(PDF:2,066KB) 76~81ページ
  • (個別事項)呼吸器機能障害
3-8 ぼうこう又は直腸
機能障害(PDF:5,317KB)
82~89ページ
  • (個別事項)ぼうこう又は直腸機能障害
3-9 小腸機能障害(PDF:3,782KB) 90~96ページ
  • (個別事項)小腸機能障害
3-10

ヒト免疫不全ウイルスによる 免疫機能障害(PDF:9,797KB)

97~115ページ
  • (個別事項)ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害
3-11 肝臓機能障害(PDF:2,724KB) 116~130ページ
  • (個別事項)肝臓機能障害

※通信環境によってはダウンロードに時間がかかる場合がありますのでご注意ください。
※記載要領内の診断書・意見書様式のページ及び指定医に関する申請様式のページは省略します。

※平成28年4月1日付けで、一部の認定基準が改正となっています。厚生労働省のホームページ(外部サイトへリンク)(別ウインドウで開く)

 ご参照ください。

4.身体障害福祉法第15条第1項の指定医関係

(ページTOPへ戻る)

番号

様式

4-1 指定医指定基準(PDF:249KB)
4-2 指定医指定申請書(PDF:145KB)
(新規に指定を受ける場合)
4-3 指定医診断項目変更(追加)申請書(PDF:160KB)
(診断科目の追加や変更をする場合)
4-4 指定医医療機関変更届(PDF:78KB)
(医療機関の変更や追加を行う場合)
4-5 指定医辞退届(PDF:74KB)
(指定医であることを辞める場合)

※【平成28年度】15条指定医の指定申請等の提出期限について(医師の方向け)

 

5.指定自立支援医療機関(更生・育成医療)指定関係

(ページTOPへ戻る)

番号

申請・届出種別

病院又は診療所

薬局

 

指定訪問看護事業者等

 

5-1 指定(変更)申請 様式第56号(PDF:299KB) 様式第58号(PDF:139KB)
様式第60号(PDF:87KB)
5-2 変更届出

様式第66号(PDF:304KB)
添付書類(PDF:57KB)

様式第68号(PDF:136KB)
添付書類(PDF:57KB)

様式第70号(PDF:84KB)
添付書類(PDF:57KB)

5-3 指定更新申請 様式第72号(PDF:113KB) 様式第74号(PDF:124KB) 様式第76号(PDF:93KB)
5-4 指定・変更・更新共通 役員等名簿(参考様式)(PDF:53KB) 役員等名簿(参考様式)(PDF:53KB) 役員等名簿(参考様式)(PDF:53KB)
5-5 指定辞退届 様式第83号(PDF:83KB) 様式第83号(PDF:83KB) 様式第83号(PDF:83KB)
5-6 休止・廃止・再開届 様式第82号(PDF:72KB) 様式第82号(PDF:72KB) 様式第82号(PDF:72KB)
 

※精神保健福祉手帳・自立支援医療(精神通院医療)についてはこちらをご覧ください。(精神保健福祉課 のページへ移動)

※【指定自立支援医療機関の皆様へ:ご一読ください】平成28年熊本地震により被災した障害者等に対する支給決定等について(厚生労働省通知)(PDF:1,103KB)

 

6.療育手帳関係

番号 申請・届出種別
6-1 交付申請書(様式第2号)(PDF:141KB)
6-2 再判定申請書(様式第4号)(PDF:134KB)
6-3 記載事項変更届(様式第5号)(PDF:101KB)
6-4 再交付申請書(様式第6号)(PDF:111KB)
6-5 返還届(様式第7号)(PDF:99KB)

Adobe Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

このページの情報発信元

保健福祉局高齢障害部障害者自立支援課

千葉市中央区千葉港1番1号 千葉市役所本庁舎1階

電話:043-245-5175

ファックス:043-245-5549

shogaijiritsu.HWS@city.chiba.lg.jp

より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください

このページの情報は役に立ちましたか?

このページの情報は見つけやすかったですか?

このページを編集して、改善提案する(改善提案とは?)