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更新日:2018年11月9日

障害者手帳・心身障害者医療費助成・更生医療等の各種様式

項目

1.心身障害者(児)医療費助成関係

平成27年10月1日付けで助成方法が変更となりました。

2.身体障害者手帳関係

3.身体障害者福祉法による診断書記載要領

(認定基準改正については、厚生労働省のホームページ(外部サイトへリンク)(別ウインドウで開く)をご参照ください。)

4.身体障害福祉法第15条第1項の指定医関係

5.指定自立支援医療機関(更生・育成医療)指定関係

6.療育手帳関係

※精神保健福祉手帳・精神通院医療等は精神保健福祉課のページをご覧ください。

1.心身障害者(児)医療費助成関係

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番号 様式
1-1 心身障害者医療費助成受給資格認定・受給券交付申請書(様式第1号)(PDF:148KB)
1-2 心身障害者(児)医療費助成受給券再交付申請書(様式第6号)(PDF:47KB)
1-3 心身障害者(児)医療費助成受給券返納届(様式第7号)(PDF:61KB)
1-4

心身障害者医療費助成金交付申請書(様式第8号)(PDF:146KB)

※平成27年9月30日以前から受給資格があった方の平成27年9月診療分までの助成金の申請については旧様式第7号をお使いください。

(「心身障害者医療費助成申請書」(旧様式第7号))(PDF:131KB)

1-5 心身障害者医療費助成対象者氏名・住所・口座・医療保険等変更及び喪失届(様式第11号)(PDF:95KB)

2.身体障害者手帳関係

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番号 様式
2-1

身体障害者手帳交付申請書(PDF:66KB)

  以下、診断書・意見書
2-2 視覚障害(PDF:164KB)

※平成30年7月から「視覚障害」に関する身体障害者手帳の認定基準が変わりました。

2-3

聴覚・平衡・音声・言語又はそしゃく障害(PDF:276KB)
そしゃく障害別紙(PDF:65KB)

2-4 肢体不自由(PDF:304KB)
2-5 脳原性運動機能障害(PDF:206KB)
2-6 心臓機能障害(18歳以上)(PDF:182KB)
2-7 心臓機能障害(18歳未満)(PDF:159KB)
2-8 じん臓機能障害(PDF:178KB)
2-9 呼吸器機能障害(PDF:193KB)
2-10 ぼうこう又は直腸機能障害(PDF:248KB)
2-11 小腸機能障害(PDF:186KB)
2-12 ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害(13歳以上)(PDF:200KB)
2-13 ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害(13歳未満)(PDF:204KB)
2-14 肝臓機能障害(PDF:236KB)

3.身体障害者福祉法による診断書記載要領【平成30年8月版】

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番号 ダウンロードファイル 内容
3-1 総括事項(PDF:1,387KB)
  • 表紙、目次
  • 身体障害者福祉法別表について
  • 身体障害者障害程度等級について
  • 二以上の障害が重複する場合の取扱について
  • 身体障害者障害程度の認定について(総括事項)
3-2 視覚障害(PDF:1,012KB)

(個別事項)視覚障害

3-3 聴覚・平衡・音声・言語又は
そしゃく障害(PDF:4,839KB)
(個別事項)聴覚・平衡・音声・言語又はそしゃく障害
3-4

肢体不自由(PDF:8,999KB)

(個別事項)肢体不自由
3-5 心臓機能障害(PDF:2,854KB) (個別事項)心臓機能障害
3-6 じん臓機能障害(PDF:1,179KB) (個別事項)じん臓機能障害
3-7

呼吸器機能障害(PDF:1,566KB)

(個別事項)呼吸器機能障害
3-8 ぼうこう又は直腸
機能障害(PDF:2,506KB)
(個別事項)ぼうこう又は直腸機能障害
3-9 小腸機能障害(PDF:1,751KB) (個別事項)小腸機能障害
3-10

ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害(PDF:6,868KB)

(個別事項)ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害
3-11 肝臓機能障害(PDF:4,468KB) (個別事項)肝臓機能障害

※通信環境によってはダウンロードに時間がかかる場合がありますのでご注意ください。
※記載要領内の診断書・意見書様式のページ及び指定医に関する申請様式のページは省略します。
※認定基準は改正されることがあります。厚生労働省のホームページ(外部サイトへリンク)(別ウインドウで開く)をご参照ください。

4.身体障害者福祉法第15条第1項の指定医関係

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※「指定医指定申請書」及び「指定医診断項目変更(追加)申請書」は、平成30年9月1日指定分より様式が変更となりました。
 以下の新様式をご使用ください。旧様式の申請書は掲載しておりません。

番号

様式

4-1 指定医指定基準(PDF:249KB)
4-2

指定医指定申請書(PDF:141KB)

指定医指定申請書(エクセル:46KB)
(新規に指定を受ける場合)

4-3

指定医診断項目変更(追加)申請書(PDF:158KB)

指定医診断項目変更(追加)申請書(エクセル:45KB)
(診断科目の追加や変更をする場合)

4-4

指定医医療機関変更届(PDF:78KB)

指定医医療機関変更届(エクセル:32KB)
(医療機関の変更や追加を行う場合)

4-5

指定医辞退届(PDF:74KB)

指定医辞退届(エクセル:30KB)
(指定医であることを辞める場合)

【平成30年度】15条指定医の指定申請等の提出期限について(医師の方向け)

5.指定自立支援医療機関(更生・育成医療)指定関係

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番号

申請・届出種別

病院又は診療所

薬局

指定訪問看護事業者等
   

必要書類一覧(PDF:75KB)

必要書類一覧(PDF:60KB)

必要書類一覧(PDF:63KB)
5-1 指定(変更)申請

様式第56号(PDF:257KB)

様式第56号(エクセル:68KB)

様式第58号(PDF:131KB)
様式第58号(エクセル:22KB)

様式第60号(PDF:99KB)

様式第60号(エクセル:16KB)

5-2 変更届出

様式第66号(PDF:252KB)

様式第66号(エクセル:69KB)
添付書類(PDF:57KB)
添付書類(ワード:15KB)

様式第68号(PDF:128KB)

様式第68号(エクセル:21KB)
添付書類(PDF:57KB)
添付書類(ワード:15KB)

様式第70号(PDF:96KB)

様式第70号(エクセル:15KB)
添付書類(PDF:57KB)

添付書類(ワード:15KB)

5-3 指定更新申請

様式第72号(PDF:115KB)

様式第72号(エクセル:17KB)

様式第74号(PDF:109KB)

様式第74号(エクセル:15KB)

様式第76号(PDF:91KB)

様式第76号(エクセル:15KB)

5-4 指定辞退届

様式第83号(PDF:83KB)

様式第83号(ワード:15KB)

様式第83号(PDF:83KB)

様式第83号(ワード:15KB)

様式第83号(PDF:83KB)

様式第83号(ワード:15KB)

5-5 休止・廃止・再開届

様式第82号(PDF:72KB)

様式第82号(ワード:15KB)

様式第82号(PDF:72KB)

様式第82号(ワード:15KB)

様式第82号(PDF:72KB)

様式第82号(ワード:15KB)

5-6

自己点検票

(育成・更生医療)

別紙3(PDF:221KB)

別紙3(エクセル:61KB)

別紙3-2(PDF:208KB)

別紙3-2(エクセル:53KB)

別紙3-3(PDF:201KB)

別紙3-3(エクセル:52KB)

※指定(更新)は毎月1日付けとなります。
 申請書類の提出期限は、指定(更新)月の前月15日(休日の場合は翌開庁日)必着となりますのでご注意ください。

※医療機関・薬局コードが変更になった場合は、新規扱いとなります。そのため変更届ではなく、休止・廃止・再開届及び指定申請をご提出ください。

※規則改正により、平成30年10月1日から、申請要件とされていた「役員の氏名、生年月日及び住所」は不要となりました。
 これにより、各申請書等の様式を変更し、従来ご提出いただいておりました役員等名簿をホームページ上から削除しております。

※指定自立支援医療機関において、指定更新時には自己点検票(番号:5-6)のご提出をお願いします。

 指定自立支援医療機関の自己点検について(お知らせ)(PDF:94KB)

 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)療養担当規程(PDF:57KB)

※精神保健福祉手帳・自立支援医療(精神通院医療)について
 精神保健福祉課のページをご覧ください。

※指定自立支援医療機関の皆様へ:ご一読ください
 平成28年熊本地震により被災した障害者等に対する支給決定等について(厚生労働省通知)(PDF:1,103KB)

6.療育手帳関係

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番号 様式
6-1 交付申請書(様式第2号)(PDF:141KB)
6-2 再判定申請書(様式第4号)(PDF:134KB)
6-3 記載事項変更届(様式第5号)(PDF:101KB)
6-4 再交付申請書(様式第6号)(PDF:111KB)
6-5

返還届(様式第7号)(PDF:99KB)

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このページの情報発信元

保健福祉局高齢障害部障害者自立支援課

千葉市中央区千葉港1番1号 千葉市役所本庁舎1階

電話:043-245-5175

ファックス:043-245-5549

shogaijiritsu.HWS@city.chiba.lg.jp

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