千葉市：各種様式ダウンロード

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更新日：2011年12月9日

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［障害者自立支援関係法令、事業者指定・登録基準関係通知等］ページへ

各種様式ダウンロード

項　目

　1　障害福祉サービス等関係

　2　千葉市地域生活支援給付関係

　3　千葉市激変緩和措置関係

　4　障害者自立支援法　事業者指定・登録申請関係

　5　心身障害者（児）医療費助成関係（長寿医療制度以外の方）

　6　心身障害者医療費一部負担金助成関係（長寿医療制度の方）

　7　精神障害者保健福祉手帳及び自立支援医療（精神通院医療）関係

　8　身体障害者手帳　診断書・意見書

　9　身体障害者福祉法による診断書記載要領　【平成22年12月版】

　10　身体障害福祉法第15条第1項の指定医関係

　11　指定自立支援医療機関（更生・育成医療）指定関係

　12　指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定関係

1　障害福祉サービス等関係　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ページTOPへ戻る）

番号	様　式　名	PDF形式	Word・Excel形式
1－1	介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費　支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書（表）	ダウンロード（151KB）	ダウンロード（74KB）
1－2	介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費　支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書（裏）	ダウンロード（130KB）	ダウンロード（61KB）
1－3	世帯状況・収入・資産等申告書	ダウンロード（129KB）	ダウンロード（61KB）
1－4	介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書（表）	ダウンロード（148KB）	ダウンロード（72KB）
1－5	介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書（裏）	ダウンロード（141KB）	ダウンロード（61KB）
1－6	受給者証返還届出書	ダウンロード（85KB）	ダウンロード（37KB）
1－7	申請内容変更届出書	ダウンロード（93KB）	ダウンロード（39KB）
1－8	受給者証再交付申請書	ダウンロード（94KB）	ダウンロード（38KB）
1－9	介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費償還金交付申請書	ダウンロード（138KB）	ダウンロード（45KB）
1－10	特例介護給付費・特例訓練等給付費・特例特定障害者特別給付費支給申請書	ダウンロード（127KB）	ダウンロード（47KB）
1－11	サービス利用計画作成対象障害者等認定申請書	ダウンロード（75KB）	ダウンロード（37KB）
1－12	障害福祉サービス事業等開始（変更）届出書	ダウンロード（66KB）	ダウンロード（80KB）
1－13	障害福祉サービス事業等廃止（休止）届出書	ダウンロード（10KB）	ダウンロード（37KB）
1－14	介護給付費・訓練等給付費等請求関係様式	ダウンロード（226KB）	ダウンロード（704KB）
1－15	利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書	ダウンロード（10KB）	ダウンロード（23KB）
1－16	高額障害福祉サービス費に関する委任の届出書	ダウンロード（25KB）	ダウンロード（50KB）
1－17	高額障害福祉サービス費支給申請書	ダウンロード（143KB）	ダウンロード（75KB）
1－18	介護給付費・訓練等給付費等委任状（給付費請求・受領）	ダウンロード（9KB）	ダウンロード（32KB）
1－19	契約内容（障害福祉サービス受給者証記載事項）報告書	ダウンロード（5KB）	ダウンロード（24KB）
1－20	入（退）所報告書	ダウンロード（8KB）	ダウンロード（27KB）
1－21	入（退）居報告書	ダウンロード（8KB）	ダウンロード（29KB）
1－22	入（退）院報告書	ダウンロード（8KB）	ダウンロード（27KB）
1－23	利用日数に係る特例の適用を受ける日中活動サービス等に係る（変更）届出書・利用日数管理票	ダウンロード（24KB）	ダウンロード（35KB）
1－24	障害介護給付費等過誤申立書	ダウンロード（20KB）	ダウンロード（39KB）
1－25	新体系激変緩和助成額算定シート（旧支援費施設A）【平成22年4月1日以降】	－	ダウンロード（56KB）
1－26	新体系激変緩和助成額算定シート（旧支援費施設B・相互利用あり）【平成22年4月1日以降】	－	ダウンロード（78KB）
1－27	新体系激変緩和助成額算定シート（旧支援費施設B・相互利用なし）【平成22年4月1日以降】	－	ダウンロード（70KB）
1－28	新体系激変緩和助成額算定シート（GH・CH）【平成22年4月1日以降】	－	ダウンロード（56KB）
1－29	新体系激変緩和助成額算定シート（旧精神社会復帰施設等）【平成22年4月1日以降】	－	ダウンロード（53KB）
1－30	新体系激変緩和助成額算定シート（複数から移行の場合）【平成22年4月1日以降】	－	ダウンロード（54KB）
1－31	新体系激変緩和助成額算定シート（生活介護・施設入所支援の基本報酬の激変緩和措置）【平成22年4月1日以降】	－	ダウンロード（54KB）
1－32	旧体系助成額算定シート（90％保障・相互利用あり）【平成22年4月1日以降】	－	ダウンロード（57KB）
1－33	旧体系助成額算定シート（90％保障・相互利用なし）【平成22年4月1日以降】	－	ダウンロード（57KB）
1－34	千葉市グループホーム等家賃助成申請書（様式第1号）	－	ダウンロード（44KB）
1－35	千葉市グループホーム等家賃助成手続に関する委任状（様式第2号）	－	ダウンロード（37KB）
1－36	千葉市グループホーム等家賃助成受給者現況報告書（様式第5号）	－	ダウンロード（40KB）
1－37	千葉市グループホーム等家賃助成変更届（様式第6号）	－	ダウンロード（39KB）
1－38	千葉市グループホーム等家賃助成資格喪失届（様式第7号）	－	ダウンロード（33KB）
1－39	千葉市グループホーム等家賃助成額請求書（様式第11号）	－	ダウンロード（45KB）

2　千葉市地域生活支援給付関係　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ページTOPへ戻る）

番号	様　式　名	PDF形式	Word・Excel形式
2－1	千葉市地域生活支援給付費支給申請書	ダウンロード（20KB）	ダウンロード（104KB）
2－2	千葉市地域生活支援給付世帯状況・収入・資産等申告書	ダウンロード（12KB）	ダウンロード（67KB）
2－3	千葉市地域生活支援給付費支給変更申請書	ダウンロード（31KB）	ダウンロード（103KB）
2－4	千葉市地域生活支援給付受給者証返還届出書	ダウンロード（13KB）	ダウンロード（36KB）
2－5	千葉市地域生活支援給付費支給申請内容変更届出書	ダウンロード（14KB）	ダウンロード（41KB）
2－6	千葉市地域生活支援給付受給者証再交付申請書	ダウンロード（14KB）	ダウンロード（37KB）
2－7	千葉市地域生活支援給付費委任状（代理受領）	ダウンロード（7KB）	ダウンロード（24KB）
2－8	千葉市高額地域生活支援給付費支給申請書	ダウンロード（177KB）	ダウンロード（96KB）
2－9	千葉市地域生活支援給付費請求関係様式【平成20年3月31日以前】	ダウンロード（71KB）	ダウンロード（171KB）
2－10	千葉市地域生活支援給付費請求関係様式【平成20年4月1日以降】	ダウンロード（56KB）	ダウンロード（208KB）
2－11	千葉市地域生活支援給付費請求関係様式【平成21年4月1日以降】	ダウンロード（458KB）	ダウンロード（280KB）
2－12	千葉市地域生活支援給付利用者負担統合上限額管理加算等明細書	ダウンロード（10KB）	ダウンロード（33KB）
2－13	千葉市地域生活支援給付サービスコード表【平成21年4月1日適用】	ダウンロード（650KB）	‐
2－14	紙・磁気媒体による請求提出申請書（千葉市地域生活支援給付）	ダウンロード（5KB）	ダウンロード（28KB）
2－15	千葉市地域生活支援給付利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書	ダウンロード（11KB）	ダウンロード（25KB）
2－16	千葉市登録地域生活支援給付サービス事業者みなし登録届出書	ダウンロード（4KB）	ダウンロード（30KB）
2－17	千葉市地域生活支援給付費委任状（給付費請求・受領）	ダウンロード（9KB）	ダウンロード（37KB）
2－18	契約内容（千葉市地域生活支援給付受給者証記載事項）報告書	ダウンロード（5KB）	ダウンロード（26KB）
2－19	口座振替（送金）申請書	千葉市会計室ホームページ

3　千葉市激変緩和措置関係　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ページTOPへ戻る）

番号	様　式　名	PDF形式	Word・Excel形式
3－1	千葉市激変緩和措置費助成申請書	ダウンロード（11KB）	ダウンロード（39KB）
3－2	サービス提供証明書	ダウンロード（8KB）	ダウンロード（26KB）
3－3	口座番号届出書	ダウンロード（22KB）	ダウンロード（45KB）

4　障害者自立支援法　事業者指定・登録申請関係　　　　　　（ページTOPへ戻る）

番号	様　式　名	HTML形式
4－1	指定障害福祉サービス事業者・指定障害者支援施設・指定相談支援事業者　指定申請様式	指定障害福祉サービス事業者・指定障害者支援施設・指定相談支援事業者　指定関連情報ホームページ
4－2	千葉市登録地域生活支援給付サービス事業者　登録申請様式	千葉市登録地域生活支援給付サービス事業者　登録関連情報ホームページ

5　心身障害者（児）医療費助成関係（長寿医療制度以外の方）　　　　　（ページTOPへ戻る）

番号	様　式　名	PDF形式
5－1	心身障害者医療費助成受給資格認定申請書（様式第2号）	ダウンロード（118KB）
5－2	心身障害者医療費受給資格証再交付申請書（様式第6号）	ダウンロード（36KB）
5－3	心身障害者医療費助成申請書（様式第7号）	ダウンロード（132KB）
5－4	心身障害者医療費助成氏名・住所・口座・医療保険等変更及び喪失届（様式第8号）	ダウンロード（104KB）

6　心身障害者医療費一部負担金助成関係（長寿医療制度の方）　　　　　（ページTOPへ戻る）

番号	様　式　名	PDF形式
6－1	心身障害者医療費一部負担金助成認定申請書（様式第1号）	ダウンロード（116KB）
6－2	心身障害者医療費一部負担金助成氏名・住所・口座変更及び喪失届（様式第6号）	ダウンロード（102KB）

7　精神障害者保健福祉手帳及び自立支援医療（精神通院医療）関係　　　　　（ページTOPへ戻る）

番号	様　式　名	Word・Excel形式
7－1	精神障害者保健福祉手帳用診断書	ダウンロード（61.5KB）
7－2	自立支援医療（精神通院医療）用診断書	ダウンロード（44KB）

※	7－1、7－2については、千葉市提出用（2部）、医療機関提出用（1部）の3部を作成し、それぞれに医師氏名自署、又は記名捺印をしてください。また、7－1は水色、7－2は黄色のA3用紙で作成してください。

8　身体障害者手帳　診断書・意見書　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ページTOPへ戻る）

番号	様　式　名	診断書・意見書（PDF形式）
8－1	視覚障害（H23年度修正版）	ダウンロード（227KB）
8－2	聴覚・平衡・音声・言語又はそしゃく障害	ダウンロード（270KB）
8－3	肢体不自由（H23年度修正版）	ダウンロード（284KB）
8－4	脳原性運動機能障害（H23年度修正版）	ダウンロード（200KB）
8－5	心臓機能障害（18歳以上）（H23年度修正版）	ダウンロード（166KB）
8－6	心臓機能障害（18歳未満）	ダウンロード（146KB）
8－7	じん臓機能障害（H23年度修正版）	ダウンロード（170KB）
8－8	呼吸器機能障害	ダウンロード（230KB）
8－9	ぼうこう又は直腸機能障害	ダウンロード（227KB）
8－10	小腸機能障害	ダウンロード（182KB）
8－11	ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害（13歳以上）	ダウンロード（195KB）
8－12	ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害（13歳未満）	ダウンロード（199KB）
8－13	肝臓機能障害	ダウンロード（215KB）

9　身体障害者福祉法による診断書記載要領　【平成22年12月版】　　　　　（ページTOPへ戻る）

　（通信環境によってはダウンロードに時間がかかる場合がありますのでご注意ください。）

番号	ダウンロードファイル	ページ	内　　容
9－1	総括事項1（6,754KB)	表紙～6ページ	・表紙、目次　・身体障害者福祉法別表について　・身体障害者障害程度等級について　・二以上の障害が重複する場合の取扱について　・身体障害者障害程度の認定について（総括事項）
9－1	総括事項2（6,319KB)	8～14ページ
9－2	視覚障害（5,217KB)	15～20ページ	・（個別事項）視覚障害
9－3	聴覚・平衡・音声・言語又はそしゃく障害（9,142KB)	23～33ページ	・（個別事項）聴覚・平衡・音声・言語又はそしゃく障害
9－4	肢体不自由1（8,959KB)	39～49ページ	・（個別事項）肢体不自由
9－4	肢体不自由2（7,667KB)	50～57ページ	・（個別事項）肢体不自由
9－5	心臓機能障害（3,711KB)	62～66ページ	・（個別事項）心臓機能障害
9－6	じん臓機能障害（2,228KB)	70～72ページ	・（個別事項）じん臓機能障害
9－7	呼吸器機能障害（3,076KB)	74～77ページ	・（個別事項）呼吸器機能障害
9－8	ぼうこう又は直腸機能障害（4,289KB)	81～85ページ	・（個別事項）ぼうこう又は直腸機能障害
9－9	小腸機能障害（3,312KB)	89～92、 95ページ	・（個別事項）小腸機能障害
9－10	ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害1（5,534KB)	96～102ページ	・（個別事項）ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害
9－10	ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害2（4,976KB)	109～114ページ	・（個別事項）ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害
9－11	肝臓機能障害（8,733KB)	126～128ページ	・（個別事項）肝臓機能障害

※　記載要領内の診断書・意見書様式のページ及び指定医に関する申請様式のページは省略します。

10　身体障害福祉法第15条第1項の指定医関係　　　　　　　　　（ページTOPへ戻る）

番号	様　式　名	PDF形式
10－1	指定医指定基準	ダウンロード（1,711KB）
10－2	指定医指定申請書（新規に指定を受ける場合）	ダウンロード（140KB）
10－3	指定医診断項目変更（追加）申請書（診断科目の追加や変更をする場合）	ダウンロード（151KB）
10－4	指定医医療機関変更届（医療機関の変更や追加を行う場合）	ダウンロード（76KB）
10－5	指定医辞退届（指定医であることを辞める場合）	ダウンロード（74KB）

11　指定自立支援医療機関（更生・育成医療）指定関係　　　　（ページTOPへ戻る）

番号	申請・届出種別	病院又は診療所	薬　　　局	指定訪問看護事業者等
11－1	指定（変更）申請	様式第33号ダウンロード（239KB）	様式第35号ダウンロード（132KB）	様式第37号ダウンロード（77KB）
11－2	変更届出	様式第38号の2 ダウンロード（300KB）添付書類ダウンロード（57KB）	様式第38号の4 ダウンロード（133KB）添付書類ダウンロード（57KB）	様式第38号の6 ダウンロード（80KB）添付書類ダウンロード（57KB）
11－3	指定更新申請	様式第38号の8 ダウンロード（106KB）	様式第38号の10 ダウンロード（116KB）	様式第38号の12 ダウンロード（82KB）
11－4	指定辞退届	指定自立支援医療機関指定辞退届ダウンロード（71KB）

12　指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定関係　　　　（ページTOPへ戻る）

番号	申請・届出種別	病院又は診療所	薬　　　局	指定訪問看護事業者等
12－1	指定申請	様式第34号ダウンロード（72KB）	様式第36号ダウンロード（71KB）	様式第38号ダウンロード（84KB）
12－2	変更届出	様式第38号の3 ダウンロード（80KB）添付書類ダウンロード（57KB）	様式第38号の5 ダウンロード（80KB）添付書類ダウンロード（57KB）	様式第38号の7 ダウンロード（94KB）添付書類ダウンロード（57KB）
12－3	指定更新申請	様式第38号の9 ダウンロード（73KB）	様式第38号の11 ダウンロード（73KB）	様式第38号の13 ダウンロード（92KB）
12－4	指定辞退届	指定自立支援医療機関指定辞退届ダウンロード（71KB）

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保健福祉局高齢障害部障害者自立支援課
〒260-8722 千葉市中央区千葉港１番１号　千葉市役所本庁舎１階
電話：043-245-5228
mail：shogaijiritsu.HWS@city.chiba.lg.jp

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番号

申請・届出種別

病院又は診療所

薬 局

指定訪問看護事業者等

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病院又は診療所

薬 局

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様　式　名

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薬　　　局

指定訪問看護
事業者等

薬　　　局

指定訪問看護
事業者等