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喀痰吸引（□口腔□鼻腔□気管カニューレ）□血糖測定 □インスリン注射□人工肛門 □膀胱瘻□導尿 □その他（） ひきつけの経験：■無□有有の場合、□熱あり□熱なし（回数：回）（時期：） 現在内服薬等はありますか：■無□有（薬名：） 心身の発達の相談：■無□有有の場合、現在も相談継続中

の項目 No.13 保育士等としての勤務実態の有無 ○保育士、幼稚園教諭、保育教諭としての勤務実態の有無について「□有」、「□有（予定）」、「□無」にチェック（レ点記入）してください。 No.14備考欄 ○No.6に記載の就労時間帯につき、出退勤時間の特例（就業規則上の

□その他（） 年月日～年月日 11□復職予定□復職済み年月日 □取得予定□取得中年月日～年月日時分～時分（うち休憩時間分） 13□有□有（予定）□無 【裏面もご記載ください】 就労証明書時間／月合計時間月間時間分（うち休憩時間一週当たりの就労日数週間年月年

項目 No.13 保育士等としての勤務実態 の有無 ○保育士、幼稚園教諭、保育教諭としての勤務実態の有無について「□有」、「□有（予定）」、「□無」にチェック（レ点記入）してください。 No.14 ○No.6に記載の就労時間帯につき、出退勤時間の特例（就業規則上の就労時間

一般型（□基幹型） □余裕活用型 〒－ ２．運営に関する事項 （１）職員の定数及び職務の内容 （２）利用定員 （３）利用料金 □有（有の場合は以下も記入してください。 ） □1食当たり□月当たり □その他（） ・上記の食事代は、パンフレット等に記載している保育料に含んで

チーム保育推進加算の使途（２人目）#N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A ３歳児配置改善加算の適用有有有有有有有有有有有有栄養管理加算の適用#N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 栄養管理加算の適

一般型（□基幹型） □余裕活用型 〒－ ２．運営に関する事項 （１）職員の定数及び職務の内容 （２）利用定員 （３）利用料金 □有（有の場合は以下も記入してください。 ） □1食当たり□月当たり □その他（） ・上記の食事代は、パンフレット等に記載している保育料に含んで

事業所の名称 ） 乳児室ほふく室保育室または遊戯室調理室医務室児童用便所室室室室 ㎡㎡㎡㎡ 室室室 ㎡㎡㎡㎡㎡ 便器個有（㎡）→有・無鉄骨造鉄筋コンクリート造れん瓦造木造その他（） 専用建物集合住宅事務所ビル業務用ビルその他（） 住宅地オフィス街商店街工

事業所の名称 ） 乳児室ほふく室保育室または遊戯室調理室医務室児童用便所室室室室 ㎡㎡㎡㎡ 室室室 ㎡㎡㎡㎡㎡ 便器個有（㎡）→有・無鉄骨造鉄筋コンクリート造れん瓦造木造その他（） 専用建物集合住宅事務所ビル業務用ビルその他（） 住宅地オフィス街商店街工

月日 ①事業所の名称乳児室ほふく室保育室または遊戯室調理室医務室児童用便所室室室室 ㎡㎡㎡㎡ 室室室 ㎡㎡㎡㎡㎡ 便器個有（㎡）→有・無鉄骨造鉄筋コンクリート造れん瓦造木造その他（） 専用建物集合住宅事務所ビル業務用ビルその他（） 住宅地オフィス街商店