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帯数が異なる場合のみ記入してください。なお、回覧世帯数に未加入世帯数を含めることはできません。 ８回覧物の送付希望部数（組数）部

数が異なる場合のみ記入してください。 なお、回覧世帯数に未加入世帯数を含めることはできません。 ８回覧物の送付希望部数（組数）部

ご確認ください（https://www.eltax.lta.go.jp/news/08036）。 受給者番号に不備がある場合は、特別徴収税額決定通知書「納税義務者用」の電子送付希望に対応出来ず、書面での郵送となりますのでご承知おき下さい。 特別徴収税額通知の特別徴収義務者用通知（会

ご確認ください（https://www.eltax.lta.go.jp/news/08036）。 受給者番号に不備がある場合は、特別徴収税額決定通知書「納税義務者用」の電子送付希望に対応出来ず、書面での郵送となりますのでご承知おき下さい。 特別徴収税額通知の特別徴収義務者用通知（会

名住所 □追加 □削除医療機関名 □追加 □削除医療機関名住所郵送先認定の結果等郵送先本人住所・下記の郵送先に送付希望（いずれかに〇） 氏名受診者との続柄受診を希望する指定医療機関 （更新の場合、変更希望なければ記入不要） 医療機関情報

記入欄） □追加 □削除医療機関名 □追加 □削除医療機関名住所郵送先認定の結果等郵送先本人住所・下記の郵送先に送付希望（いずれかに〇） 氏名受診者との続柄住所 〒－電話番号都・道府・県市・区町・村

歴手続①□他の行政機関等 □□納税状況□居住状況□犯罪被害□少年法手続□国等 ■□公的扶助□団体加入□その他③ □□趣味 ■□銀行口座送付希望者・団体 Eメールアドレス ■ 行政機関等内の利用よりデータ提供有顔写真 （行政機関等内の利用） 対象者への情報誌の発

数が異なる場合のみ記入してください。 なお、回覧世帯数に未加入世帯数を含めることはできません。 ８回覧物の送付希望部数（組数）部 20 令和年月日千葉市区町内自治会連絡協議会長様町内自治会等名代表者氏名町内自治会等世帯（会

名住所 □追加 □削除医療機関名 □追加 □削除医療機関名住所郵送先認定の結果等郵送先本人住所・下記の郵送先に送付希望（いずれかに〇） 氏名受診者との続柄受診を希望する指定医療機関 （更新の場合、変更希望なければ記入不要） 医療機関情報

所 〒－電話番号都・道府・県市・区町・村 □追加 □削除医療機関名住所郵送先認定の結果等郵送先本人住所・下記の郵送先に送付希望（いずれかに〇） 氏名受診者との続柄受診を希望する指定医療機関 （更新の場合、変更希望なければ記入不要） 医療機関情