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更新日：2024年2月28日
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建設リサイクル法関係様式ダウンロード
工事の事前届出等に関する様式
法第10条に基づく届出書の綴り方については、下記をご参照ください。
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届出書の綴り方 |
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事前届出に必要な様式（法第10条）
工事着手（着工）の7日前までに届け出てください。
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様式名 |
説明 |
PDF版 |
エクセル版 |
| 届出書（様式第一号） |
対象建設工事の事前届出の様式です。 |
PDF（PDF：90KB） | Excel（エクセル：41KB） |
| 分別解体等の計画（別表1） | 建築物の解体工事の場合に使用する分別解体等の計画書です。 | PDF（PDF：120KB） | Excel（エクセル：51KB） |
| 分別解体等の計画（別表2） | 建築物に係る工事で解体工事以外（新築・増築・修繕等）の場合に使用する分別解体等の計画書です。 | PDF（PDF：115KB） | Excel（エクセル：48KB） |
| 分別解体等の計画（別表3） | 建築物以外のものに係る解体工事・新築工事等の場合に使用する分別解体等の計画書です。 | PDF（PDF：115KB） | Excel（エクセル：52KB） |
変更届出に必要な様式
提出後、着工するまでの間に届出内容に変更があった場合は届け出てください。
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様式名 |
説明 |
PDF版 |
エクセル版 |
| 変更届出書（様式第二号） | 対象建設工事の事前届出の様式です。 ※発注者の押印は不要 |
PDF（PDF：90KB） | Excel（エクセル：42KB） |
| 変更・分別解体等の計画（別表1） | 建築物の解体工事の場合に使用する分別解体等の計画書です。 | PDF（PDF：120KB） | Excel（エクセル：51KB） |
| 変更・分別解体等の計画（別表2） | 建築物に係る工事で解体工事以外（新築・増築・修繕等）の場合に使用する分別解体等の計画書です。 | PDF（PDF：116KB） | Excel（エクセル：48KB） |
| 変更・分別解体等の計画（別表3） | 建築物以外のものに係る解体工事・新築工事等の場合に使用する分別解体等の計画書です。 | PDF（PDF：116KB） | Excel（エクセル：51KB） |
その他の参考様式
法令等で定めのない様式を参考までに作成しました。必要な方は適宜ご使用ください。
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様式名 |
説明 |
PDF版 |
ワード・エクセル版 |
| 委任状 | 発注者又は自主施工者の代理者が届出等の手続を行う場合に使用します。 ※発注者の押印は不要 |
PDF（PDF：70KB） | Word（ワード：26KB） |
| 工程表 | 届出書（様式第一号）の工程の概要欄に記載しきれない場合に別紙として工程を記入するときに使用します。 | PDF（PDF：44KB） | Excel（エクセル：27KB） |
| 別紙（建設発生木材） | 建設発生木材の処理施設を記載する様式です。 | PDF（PDF：47KB） | Word（ワード：37KB） |
千葉県建設リサイクル実施要領で定められた様式
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様式名 |
説明 |
PDF版 |
エクセル版 |
| 建設工事取止報告書 | 届出（変更届出）後に、工事の場所又は種類の変更や元請業者の変更等、変更届出書では対応できないような、工事の重要な前提条件が変更となった場合に使用する報告書です。報告後に、改めて事前届出をしてください。 | PDF（PDF：39KB） | Excel（エクセル：32KB） |
工事の契約に関する参考様式
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様式名 |
説明 |
PDF版 |
ワード版 |
| 事前説明書（法第12条） | 直接当該工事を請け負おうとする者が、発注者に分別解体等の計画等（届出に係る事項等）を説明するときに用いる書面です。 | PDF（PDF：69KB） | Word（ワード：27KB） |
| 請負契約書面（法第13条） | 対象建設工事の請負契約の書面に記載しなければならない事項を、別紙として契約書に綴り込む場合に用いる書面です。 | PDF（PDF：91KB） | Word（ワード：57KB） |
| 再資源化等完了報告書（法第18条） | 元請業者が発注者に特定建設資材廃棄物の再資源化等が完了したことを報告するときに用いる書面です。 | PDF（PDF：78KB） | Word（ワード：37KB） |
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