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更新日:2021年4月1日

建設リサイクル法関係様式ダウンロード

工事の事前届出等に関する様式

届出書の綴り方については、下記をご参照ください。

届出書の綴り方

PDF形式(PDF:86KB)

事前届出に必要な様式

工事着手(着工)の7日前までに届け出てください。

様式名

説明

PDF版

エクセル版

届出書(様式第一号)(※1) 対象建設工事の事前届出の様式です。 PDF(PDF:90KB) Excel(エクセル:41KB)
分別解体等の計画(別表1)(※2) 建築物の解体工事の場合に使用する分別解体等の計画書です。 PDF(PDF:120KB) Excel(エクセル:51KB)
分別解体等の計画(別表2)(※2) 建築物に係る工事で解体工事以外(新築・増築・修繕等)の場合に使用する分別解体等の計画書です。 PDF(PDF:115KB) Excel(エクセル:48KB)
分別解体等の計画(別表3)(※2) 建築物以外のものに係る解体工事・新築工事等の場合に使用する分別解体等の計画書です。 PDF(PDF:115KB) Excel(エクセル:52KB)

(※1)押印を求める手続の見直し等のための国土交通省関係省令の一部を改正する省令(令和2年国土交通省令第98号)により、法定様式が改正(押印欄が廃止)されました。(施行日:令和3年1月1日)
(※2)特定建設資材に係る分別解体等に関する省令の一部を改正する省令(令和3年国土交通省令第4号)により、法定様式が改正(フロン類及び石綿の有無に係る記載欄が追加)されました。(施行日:令和3年4月1日)

変更届出に必要な様式

提出後、着工するまでの間に届出内容に変更があった場合は届け出てください。

様式名

説明

PDF版

エクセル版

変更届出書(様式第二号)(※3) 対象建設工事の事前届出の様式です。 PDF(PDF:90KB) Excel(エクセル:42KB)
変更・分別解体等の計画(別表1)(※4) 建築物の解体工事の場合に使用する分別解体等の計画書です。 PDF(PDF:120KB) Excel(エクセル:51KB)
変更・分別解体等の計画(別表2)(※4) 建築物に係る工事で解体工事以外(新築・増築・修繕等)の場合に使用する分別解体等の計画書です。 PDF(PDF:116KB) Excel(エクセル:48KB)
変更・分別解体等の計画(別表3)(※4) 建築物以外のものに係る解体工事・新築工事等の場合に使用する分別解体等の計画書です。 PDF(PDF:116KB) Excel(エクセル:51KB)

(※3)押印を求める手続の見直し等のための国土交通省関係省令の一部を改正する省令(令和2年国土交通省令第98号)により、法定様式が改正(押印欄が廃止)されました。(施行日:令和3年1月1日)
(※4)特定建設資材に係る分別解体等に関する省令の一部を改正する省令(令和3年国土交通省令第4号)により、法定様式が改正(フロン類及び石綿の有無に係る記載欄が追加)されました。(施行日:令和3年4月1日)

その他の参考様式

法令等で定めのない様式を参考までに作成しました。必要な方は適宜ご使用ください。

様式名

説明

PDF版

ワード・エクセル版

委任状 発注者又は自主施工者の代理者が届出等の手続を行う場合に使用します。 PDF(PDF:64KB) Word(ワード:27KB)
工程表 届出書(様式第一号)の工程の概要欄に記載しきれない場合に別紙として工程を記入するときに使用します。 PDF(PDF:44KB) Excel(エクセル:27KB)
別紙(建設発生木材) 建設発生木材の処理施設を記載する様式です。 PDF(PDF:47KB) Word(ワード:37KB)
通知書(法第11条) 地方公共団体等が工事の着手前にあらかじめ通知を行うときに用いる書面です。 PDF(PDF:82KB) Word(ワード:38KB)

千葉県建設リサイクル実施要領で定められた様式

様式名

説明

PDF版

エクセル版

建設工事取止報告書 届出(変更届出)後に、工事の場所又は種類の変更や元請業者の変更等、変更届出書では対応できないような、工事の重要な前提条件が変更となった場合に使用する報告書です。報告後に、改めて事前届出をしてください。 PDF(PDF:39KB) Excel(エクセル:32KB)


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工事の契約に関する参考様式

様式名

説明

PDF版

ワード版

事前説明書(法第12条)(※5) 直接当該工事を請け負おうとする者が、発注者に分別解体等の計画等(届出に係る事項等)を説明するときに用いる書面です。 PDF(PDF:69KB) Word(ワード:27KB)
請負契約書面(法第13条) 対象建設工事の請負契約の書面に記載しなければならない事項を、別紙として契約書に綴り込む場合に用いる書面です。 PDF(PDF:91KB) Word(ワード:57KB)
再資源化等完了報告書(法第18条)(※6) 元請業者が発注者に特定建設資材廃棄物の再資源化等が完了したことを報告するときに用いる書面です。 PDF(PDF:78KB) Word(ワード:37KB)

(※5)(※6)令和3年2月3日付け「特定建設資材に係る分別解体等に関する省令の一部改正について(通知)」(国不建第356号)及び令和3年3月8日付け「行政手続等における押印見直し方針の制定及び見直しの実施について(通知)」(行革第648号、政法第1410号)に基づき、参考様式を改正(押印欄を廃止)しました。(施行日:令和3年4月1日)


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このページの情報発信元

都市局建築部建築指導課

千葉市中央区千葉港2番1号 千葉中央コミュニティセンター3階

電話:043-245-5803

ファックス:043-245-5888

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