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更新日:2019年2月7日

要介護認定等に係る個人情報提供

窓口の場合

申請時に必要なもの

  • 要介護認定等に係る個人情報提供申出書(事業者用)(申請書式ダウンロード(別ウインドウで開く)
    ※「要介護認定等に係る個人情報開示申出書」(ご本人・ご家族が利用するもの)とは、別の申出になりますので、お間違えないようお願いいたします。
  • 契約書等
    あんしんケアセンターから、居宅支援事業所に委託している場合は、「介護予防支援業務委託契約書」をご持参ください。
  • 閲覧者が申出者の従業者であることを確認するために必要な書類(従業者身分証明書の写し等)

郵送の場合

申請時に必要なもの

  • 要介護認定等に係る個人情報提供申出書(事業者用)(申請書式ダウンロード(別ウインドウで開く)
    ※「要介護認定等に係る個人情報開示申出書」(ご本人・ご家族が利用するもの)とは、別の申出になりますので、お間違えないようお願いいたします。
  • 契約書の写し(全ページ)
  • 閲覧者が申出者の従業者であることを確認するために必要な書類(従業者身分証明書の写し等)
  • 切手を貼付した返信用封筒
    ※1人につきA4用紙2,3枚程度の書類を発行します。複数名の情報提供の場合、82円を超える場合がありますので、料金にご注意ください。

このページの情報発信元

中央保健福祉センター高齢障害支援課介護保険室

千葉市中央区中央4丁目5番1号 きぼーる13階

電話:043-221-2198

ファックス:043-221-2602

koreishogai.CHU@city.chiba.lg.jp

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