更新日：2020年5月11日

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工事に関する様式等

このページでは、病院局において入札・契約等を行う際に必要な書類を掲載しています。

1.一般競争入札の参加申請の際に使う様式

No 様式名 提出時期 ファイル形式及びサイズ
1 建設共同企業体協定書 入札参加申請時
（JV案件の時）		 （ワード：37KB）
2 一般競争入札参加資格確認申請書（紙申請用） 入札参加申請時

（ワード：37KB）
3 特定建設工事共同企業体入札参加資格審査申請書 入札参加申請時
（JV案件の時）		 （ワード：29KB）

2.総合評価落札方式の技術提案書の様式

No 様式名 提出時期 ファイル形式及びサイズ
1 技術提案等提出書（平成30年5月改訂） 技術提案時 （ワード：84KB）

3.低入札価格調査報告書の様式

No 様式名 提出時期 ファイル形式及びサイズ
1 低入札価格取扱要領（別記1提出書類一覧様式） 低入札調査報告時

（様式第3号以外）

（ワード：478KB）

（様式第3号）

（エクセル：33KB）
2 低入札価格取扱要領（別記2書類作成要領） 低入札調査報告時

（PDF：233KB）

4.入札の際に使う様式

No 様式名 提出時期 ファイル形式及びサイズ
1 現場代理人及び主任（監理）技術者届出書 入札書提出時

（ワード：42KB）
2 入札（見積）書 入札書提出時 （ワード：36KB）
3 入札（見積）辞退届 入札書提出時 （ワード：32KB）
4 委任状 入札書提出時 （ワード：31KB）
5 誓約書 入札書提出時 （ワード：30KB）

5.契約時に使用する様式

No 様式名 提出時期 ファイル形式及びサイズ
1 千葉市建設工事工事請負契約約款

-

 （ワード：144KB）
2 建設工事等の実施にあたっての留意点について

-

 （ワード：25KB）
3 誓約書 契約書提出時 （ワード：25KB）
4 主任技術者選任届 契約書提出時 （ワード：36KB）
5 監理技術者選任届 契約書提出時 （ワード：36KB）
6 現場代理人届 契約書提出時 （ワード：29KB）
7 【中間前金払及び部分払の対象案件】
中間前金払と部分払の選択に係る届出書		 契約書提出時 （ワード：35KB）

工事

No 様式名 提出時期 ファイル形式及びサイズ
1 着工届 契約書提出時 （ワード：28KB）
2 工程表 契約書提出時 任意様式で可
3

法定福利費を明示した内訳書

（この様式は参考様式です。）

 契約書提出時

任意様式で可

（PDF：158KB）

6.契約後に使用する様式

No 様式名 提出時期 ファイル形式及びサイズ
1 技術者又は現場代理人の変更通知
※提出の際には、変更する技術者もしくは現場代理人の届けと、雇用と資格が確認できる書類が必要です。		 必要な時 （ワード：34KB）
2

公共工事等前払金申請書

※申請の際には、請求書（任意様式）の提出をお願いします。

 前払金及び中間前払金の請求時 （ワード：39KB）
3 認定請求書・工事履行報告書 中間前払金の請求時 （ワード：47KB）
4 施工体制台帳 必要な時 （ワード：129KB）
5 再下請負通知書 必要な時 （ワード：113KB）
6 施工体系図 必要な時 （エクセル：33KB）
7 下請人に対する通知 必要な時 （ワード：41KB）
8 再下請負通知人の下請人に対する通知 必要な時 （ワード：41KB）
9 下請業者選定通知書 必要な時 （ワード：39KB）
10 請求書（この様式は参考様式です。） 必要な時 （ワード：76KB）
11 竣工届 工事竣工時 （ワード：28KB）

 

このページの情報発信元

病院局 経営企画課

千葉市中央区千葉港２番１号 千葉中央コミュニティセンター１０階 

電話：043-245-5749

ファックス：043-245-5257

kikaku.HO@city.chiba.lg.jp

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