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更新日:2018年10月1日

参考様式

 

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 

参考様式1-1(エクセル:33KB)

職員配置状況表

参考様式1-2(エクセル:26KB)

経歴書

参考様式2(ワード:19KB)

平面図

参考様式3(エクセル:19KB)

記載例(エクセル:52KB)

居室面積一覧表 

参考様式4(エクセル:25KB)

設備・備品等一覧表

 

参考様式5(ワード:30KB)

記載例(ワード:37KB)

利用者から苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式6(ワード:29KB)

サービス提供実施単位一覧表

参考様式7(ワード:32KB)

受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地

参考様式8(エクセル:29KB)

誓約書

1.指定居宅サービス

2.介護予防サービス

3.地域密着型サービス

4.地域密着型(介護予防)サービス

  参考様式9-2(ワード:73KB)

 ※(介護予防)認知症対応型共同生活介護等、地域

  密着型介護予防サービスの指定を併せて受けて

  いる場合には、こちらを使用してください。

5.居宅介護支援

6.介護老人福祉施設

7.介護療養型医療施設

8.指定第1号事業(総合事業)

  参考様式9-1-7(ワード:36KB)

9.介護老人保健施設

役員・管理者名簿

参考様式9-2(ワード:36KB)

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

参考様式10(ワード:37KB)

事業計画書

参考様式11(ワード:29KB)

収支予算書

参考様式12(エクセル:31KB)

関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容

参考様式13(ワード:35KB)

社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 別紙1(ワード:31KB)

 

このページの情報発信元

保健福祉局高齢障害部介護保険事業課

千葉市中央区千葉港1番1号 千葉市役所1階

電話:043-245-5062

ファックス:043-245-5621

kaigohokenjigyo.HWS@city.chiba.lg.jp

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