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更新日：2024年3月21日

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障害福祉サービス・支援各種様式

  1. 障害福祉サービス・地域相談支援・計画相談支援
  2. 千葉市地域生活支援給付
  3. 障害児通所支援・障害児相談支援
  4. 障害児入所支援

※1～3の窓口はお住まいの区の保健福祉センター高齢障害支援課、4の窓口は児童相談所です。

1障害福祉サービス・地域相談支援・計画相談支援

番号 名称 ダウンロード
1-1

介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書

wordファイル（ワード：59KB）
1-2 世帯状況・収入等申告書 wordファイル（ワード：63KB）
1-3 計画相談支援給付費支給申請書 wordファイル（ワード：57KB）
1-4 計画相談支援依頼（変更）届出書 wordファイル（ワード：60KB）
1-5 介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書 wordファイル（ワード：58KB）
1-6 申請内容変更届出書 wordファイル（ワード：61KB）
1-7 受給者証再交付申請書 wordファイル（ワード：60KB）
1-8 受給者証返還届出書 wordファイル（ワード：58KB）
1-9-1 高額障害福祉サービス等給付費支給申請書 wordファイル（ワード：87KB）
1-9-2 令第43条の5第6項に規定する高額障害福祉サービス等給付費支給申請書 wordファイル（ワード：226KB）
1-10 特例介護給付費・特例訓練等給付費・特例特定障害者特別給付費・特例地域相談支援給付費支給申請書 wordファイル（ワード：67KB）
1-11 サービス提供証明書（特例給付費または代理受領によらない支給申請） excelファイル（エクセル：141KB）
1-12 介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費償還金交付申請書（代理受領によらない支給申請） wordファイル（ワード：66KB）
1-13 計画相談支援給付費償還金交付申請書（代理受領によらない支給申請） wordファイル（ワード：64KB）
1-14 利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書 excelファイル（エクセル：36KB）
1-15 【追加貼付用】障害福祉サービス受給者証様式 excelファイル（エクセル：56KB）

グループホーム家賃助成（市単独制度）

 

番号 名称 ダウンロード
1-15 千葉市グループホーム家賃助成申請書 wordファイル（ワード：58KB）
1-16 千葉市グループホーム家賃助成手続に関する委任状 wordファイル（ワード：41KB）
1-17 千葉市グループホーム家賃助成受給者現況報告書 wordファイル（ワード：49KB）
1-18 千葉市グループホーム家賃助成変更届 wordファイル（ワード：47KB）
1-19 千葉市グループホーム家賃助成資格喪失届 wordファイル（ワード：38KB）
1-20 千葉市グループホーム家賃助成額請求書 wordファイル（ワード：53KB）

 

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2千葉市地域生活支援給付

番号 名称 ダウンロード
2-1

千葉市地域生活支援給付費支給申請書

wordファイル（ワード：122KB）
2-2 千葉市地域生活支援給付世帯状況・収入等申告書 wordファイル（ワード：59KB）
2-3 千葉市地域生活支援給付費支給変更申請書 wordファイル（ワード：122KB）
2-4 千葉市地域生活支援給付費支給申請内容変更届出書 wordファイル（ワード：66KB）
2-5 千葉市地域生活支援給付受給者証再交付申請書 wordファイル（ワード：62KB）
2-6 千葉市地域生活支援給付受給者証返還届出書 wordファイル（ワード：61KB）
2-7 委任状（千葉市地域生活支援給付費の代理受領） wordファイル（ワード：28KB）
2-8 千葉市高額地域生活支援給付費支給申請書 wordファイル（ワード：101KB）
2-9 千葉市地域生活支援給付利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書 excelファイル（エクセル：37KB）

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3障害児通所支援・障害児相談支援

番号 名称 ダウンロード
3-1

障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書

wordファイル（ワード：93KB）
3-2 世帯状況・収入等申告書 wordファイル（ワード：63KB）
3-3 障害児相談支援給付費支給申請書 wordファイル（ワード：56KB）
3-4 障害児相談支援依頼（変更）届出書 wordファイル（ワード：58KB）
3-5 障害児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書 wordファイル（ワード：91KB）
3-6 障害児通所支援申請内容変更届出書 wordファイル（ワード：60KB）
3-7 通所受給者証等再交付申請書 wordファイル（ワード：58KB）
3-8 通所受給者証等返還届出書 wordファイル（ワード：56KB）
3-9 高額障害児通所給付費支給申請書 wordファイル（ワード：87KB）
3-10 特例障害児通所給付費支給申請書 wordファイル（ワード：64KB）
3-11 サービス提供証明書（特例給付費または代理受領によらない支給申請） excelファイル（エクセル：85KB）
3-12 障害児通所給付費償還金交付申請書（代理受領によらない支給申請） wordファイル（ワード：63KB）
3-13 障害児相談支援給付費償還金交付申請書（代理受領によらない支給申請） wordファイル（ワード：63KB）
3-14 利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書 excelファイル（エクセル：36KB）

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4障害児入所支援

番号 名称 ダウンロード
4-1 障害児入所給付費・特定入所障害児食費等給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 wordファイル（ワード：74KB）
4-2 世帯状況・収入等申告書 wordファイル（ワード：62KB）
4-3 障害児入所給付費・特定入所障害児食費等給付費利用者負担額減額・免除等変更申請書 wordファイル（ワード：70KB）
4-4 障害児入所支援申請内容変更届出書 wordファイル（ワード：60KB）
4-5 入所受給者証等再交付申請書 wordファイル（ワード：58KB）
4-6 入所受給者証等返還届出書 wordファイル（ワード：56KB）
4-7 高額障害児入所給付費支給申請書 wordファイル（ワード：86KB）
4-8 障害児入所給付費・特定入所障害児食費等給付費償還金交付申請書（代理受領によらない支給申請） wordファイル（ワード：63KB）
4-9 サービス提供証明書（代理受領によらない支給申請） excelファイル（エクセル：70KB）

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このページの情報発信元

保健福祉局高齢障害部障害福祉サービス課

千葉市中央区千葉港1番1号　千葉市役所高層棟9階

電話：043-245-5227

ファックス：043-245-5630

shogaifukushi.HWS@city.chiba.lg.jp

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