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更新日:2017年10月10日

実地指導に関する事務処理

このページでは、介護保険法に基づき本市が実施する実地指導の流れと必要書類について掲載しております。

実地指導の日までに準備するもの

実地指導の対象事業所には、予め書面にて日時や場所を通知します。

(1)勤務体制表の作成

指導月を含めた過去6か月間の勤務体制表を作成して、当日の指導担当者へお渡しください。

書類名 印刷する紙の大きさ ダウンロード

勤務体制表

[勤務体制表の記載例](PDF:182KB)

A4横

Excel形式(エクセル:17KB)

PDF形式(PDF:92KB)

(2)自己点検シートの記入

該当するサービスの自己点検シートにチェックをして、当日の指導担当者へお渡しください。

サービス種類名 印刷する紙の大きさ ダウンロード
訪問介護

A4横

Excel形式(エクセル:54KB)

PDF形式(PDF:251KB)

訪問入浴介護

A4横

Excel形式(エクセル:44KB)

PDF形式(PDF:191KB)

訪問看護

A4横

Excel形式(エクセル:50KB)

PDF形式(PDF:241KB)

訪問リハビリテーション

A4横

Excel形式(エクセル:44KB)

PDF形式(PDF:146KB)

居宅療養管理指導

A4横

Excel形式(エクセル:32KB)

PDF形式(PDF:62KB)

(地域密着型)通所介護

A4横

Excel形式(エクセル:61KB)

PDF形式(PDF:280KB)

通所リハビリテーション

A4横

Excel形式(エクセル:68KB)

PDF形式(PDF:346KB)

短期入所生活介護

A4横

Excel形式(エクセル:62KB)

PDF形式(PDF:281KB)

短期入所療養介護

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Excel形式 [該当するシートをご使用ください](エクセル:99KB)

PDF形式 [介護老人保健施設](PDF:322KB)

PDF形式 [療養病床を有する病院](PDF:270KB)

PDF形式 [療養病床を有する診療所](PDF:247KB)

PDF形式 [老人性認知症疾患療養病棟を有する病院](PDF:226KB)

特定施設入居者生活介護

A4横

Excel形式(エクセル:57KB)

PDF形式(PDF:266KB)

福祉用具貸与

A4横

Excel形式(エクセル:33KB)

PDF形式(PDF:59KB)

居宅介護支援

A4横

Excel形式(エクセル:53KB)

PDF形式(PDF:209KB)

介護予防訪問介護、訪問介護相当サービス

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Excel形式(エクセル:44KB)

PDF形式(PDF:184KB)

介護予防訪問入浴介護

A4横

Excel形式(エクセル:45KB)

PDF形式(PDF:194KB)

介護予防訪問看護

A4横

Excel形式(エクセル:43KB)

PDF形式(PDF:180KB)

介護予防訪問リハビリテーション

A4横

Excel形式(エクセル:36KB)

PDF形式(PDF:97KB)

介護予防居宅療養管理指導

A4横

Excel形式(エクセル:32KB)

PDF形式(PDF:65KB)

介護予防通所介護、通所介護相当サービス

A4横

Excel形式(エクセル:53KB)

PDF形式(PDF:242KB)

介護予防通所リハビリテーション

A4横

Excel形式(エクセル:52KB)

PDF形式(PDF:247KB)

介護予防短期入所生活介護

A4横

Excel形式(エクセル:57KB)

PDF形式(PDF:252KB)

介護予防短期入所療養介護

A4横

Excel形式 [該当するシートをご使用ください](エクセル:90KB)

PDF形式 [介護老人保健施設](PDF:257KB)

PDF形式 [療養病床を有する病院](PDF:250KB)

PDF形式 [療養病床を有する診療所](PDF:232KB)

PDF形式 [老人性認知症疾患療養病棟を有する病院](PDF:210KB)

介護予防特定施設入居者生活介護

A4横

Excel形式(エクセル:52KB)

PDF形式(PDF:228KB)

介護予防福祉用具貸与

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Excel形式(エクセル:33KB)

PDF形式(PDF:63KB)

介護予防支援

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Excel形式(エクセル:34KB)

PDF形式(PDF:69KB)

 

実地指導後に提出するもの

手続きの流れ

書類提出の流れ(PDF:213KB)

改善報告書等

実地指導後には、書面にて結果を通知します。
改善を要する事項がある場合には、「実地指導による改善報告書」を作成し、結果通知に記載されている期限までに提出してください。

また、自主点検の結果、介護報酬の返還が生じた時は、「過誤申立額・返還額一覧表」及び「区別返還単位数内訳書」を作成し、改善報告書と併せて提出してください。

書類名 印刷する紙の大きさ ダウンロード

実地指導による改善報告書

[改善報告書の記載例](PDF:120KB)

A4縦

Word形式(ワード:36KB)

PDF形式(PDF:87KB)

過誤申立額・返還額一覧表

A4縦

Excel形式(エクセル:11KB)

PDF形式(PDF:42KB)

区別返還額・単位数内訳書

[区別返還額・単位数内訳書の記載例](PDF:188KB)

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Excel形式(エクセル:15KB)

PDF形式(PDF:162KB)

保険者への過誤申立手続き

千葉市の被保険者にかかる申立て

自主点検の結果、介護報酬の返還が生じた時は、改善報告書の受理通知が届いたのち、「過誤申立依頼書」により、該当区の介護保険室に過誤申立を行ってください。

申立てが終了しましたら、「過誤申立終了報告書」と国民健康保険組合連合会から送付される当該申立てにかかる「過誤決定通知の写し」を提出してください。

書類名 印刷する紙の大きさ ダウンロード
過誤申立依頼書

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Excel形式(エクセル:42KB)

PDF形式(PDF:132KB)

過誤申立依頼書

(総合事業サービス用)

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Excel形式(エクセル:35KB)

PDF形式(PDF:145KB)

申立事由コード表

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Excel形式(エクセル:45KB)

PDF形式(PDF:157KB)

申立事由コード表

(総合事業サービス用)

A4横

Excel形式(エクセル:35KB)

PDF形式(PDF:80KB)

過誤申立終了報告書

A4縦

Excel形式(エクセル:13KB)

PDF形式(PDF:174KB)

 

他市町村の被保険者に係る申立て

それぞれの保険者に手続きをご確認いただき、適正に処理してください。

 

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このページの情報発信元

保健福祉局高齢障害部介護保険事業課

千葉市中央区千葉港1番1号 千葉市役所1階

電話:043-245-5068

ファックス:043-245-5621

kaigohokenjigyo.HWS@city.chiba.lg.jp

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