医療法人に関する申請書等

医療法人に関する申請・届出書及び添付書類の様式等を掲載しております。

手続きに必要な書類を「添付書類一覧」からご確認の上、ダウンロードしてお使いください。

また、提出先・提出時期・必要部数等については、こちらからご確認ください。

添付書類一覧

• 添付書類一覧表（設立認可申請）（PDF：137KB）
• 添付書類一覧表（解散認可申請）（PDF：97KB）
• 添付書類一覧表（その他の認可申請）（PDF：157KB）
• 添付書類一覧表（届出）（PDF：59KB）

申請・届出書

※合併・分割に関する手続きについては、医療政策課までお問い合わせください。

• 様式第1号　設立認可申請書（ワード：24KB）
• 様式第2号　設立登記完了届（ワード：25KB）
• 様式第3号　医療法第46条の5第1項ただし書きの規定による認可申請書（理事数の例外認可）（ワード：28KB）
• 様式第4号　医療法第46条の6第1項ただし書きの規定による認可申請書（理事長医師（歯科医師）の例外認可）（ワード：28KB）
• 様式第5号　医療法第46条の5第6項ただし書きの規定による認可申請書（管理者理事の例外認可）（ワード：28KB）
• 様式第6号　登記事項変更登記完了届（ワード：25KB）
• 様式第7号　役員変更届（ワード：27KB）
• 様式第8号　定款（寄附行為）認可申請書（ワード：28KB）
• 様式第9号　定款（寄附行為）変更届（ワード：20KB）
• 様式第10号　従たる事務所の新設登記完了届（ワード：25KB）
• 様式第11号　事務所移転登記完了届（ワード：25KB）
• 様式第12号　決算届（ワード：25KB）　（様式1（ワード：19KB）　様式2（エクセル：15KB）　様式3（エクセル：26KB）　様式4（エクセル：24KB）　様式5（エクセル：28KB）　様式6（ワード：16KB））

※令和5年8月より、事業報告書（様式1）が変更となり、施設の医療機関コード又は介護事業所番号の記載欄が追加されました。令和5年8月以降に決算期を迎えた法人については、新様式での提出が必要となるため、旧様式により提出があった場合は、様式の差し替えをお願いすることがあります。

参考：「医療法人における事業報告書等の様式について」の一部改正について（令和5年7月31日医政支発0731第6号）（PDF：95KB）

• 様式第13号　解散認可申請書（ワード：28KB）
• 様式第14号　清算人の就任登記完了届（ワード：25KB）
• 様式第15号　解散登記完了届（ワード：25KB）
• 様式第16号　解散届（ワード：25KB）
• 様式第17号　残余財産処分認可申請書（ワード：28KB）
• 様式第18号　清算結了届（ワード：25KB）

添付書類

• 様式例1　社団医療法人の定款例（ワード：34KB）
• 様式例2　財団医療法人の寄附行為例（ワード：33KB）
• 様式例3　財産目録（ワード：16KB）
• 様式例4　財産目録明細（ワード：27KB）
• 様式例5　負債内訳書（ワード：26KB）
• 様式例6　債務残高証明及び債務引継承認願・買掛金引継承認願（ワード：28KB）
• 様式例7　基金引受申込書（ワード：21KB）
• 様式例8　寄附申込書（ワード：20KB）
• 様式例9　議事録、設立趣意書（ワード：35KB）
• 様式例10　病院・診療所・介護老人保健施設概要（ワード：55KB）
• 様式例11　覚書（ワード：20KB）
• 様式例12　近隣の不動産賃貸借取引事例調書（ワード：20KB）
• 様式例13　社員役員名簿（ワード：22KB）
• 様式例14　履歴書（ワード：30KB）
• 様式例15　職員一覧表（ワード：26KB）
• 様式例16　役員報酬一覧表（ワード：20KB）
• 様式例17　過去2年間収支実績（ワード：20KB）
• 様式例18　2年間事業計画・予算書（ワード：31KB）
• 様式例19　委任状（ワード：19KB）
• 様式例20　就任承諾書（ワード：21KB）
• 様式例21　管理者就任承諾書（ワード：20KB）
• 様式例22　リース物件一覧（ワード：19KB）
• 様式例23　リース引継承認願（ワード：19KB）
• 様式例24　原本証明（ワード：31KB）
• 様式例25　新旧対照表、事由書（ワード：26KB）
• 様式例26　医療法人概要（ワード：16KB）
• 様式例27　解散理由書（ワード：14KB）
• 様式例28　残余財産処分（案）に関する確認書（ワード：14KB）

お問い合わせ先

千葉市保健福祉局医療衛生部医療政策課医療法人担当

TEL：043-245-5210

FAX：043-245-5554

このページの情報発信元

より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください

このページを編集して、改善提案する改善提案とは？