地域密着型サービス事業所　様式集　（介護給付費算定に係る体制等に関する届出書関係を除く）

NO	様式名称等	word、excel
1	地域密着型（介護予防）サービス事業所　居宅介護支援（介護予防支援）事業所指定申請書	別紙様式第二号（一）（エクセル：29KB）
2	地域密着型（介護予防）サービス事業所　居宅介護支援（介護予防支援）事業所指定更新申請書	別紙様式第二号（二）（エクセル：29KB）
3	地域密着型（介護予防）サービス事業所　居宅介護支援（介護予防支援）事業所廃止・休止届出書	別紙様式第二号（三）（エクセル：23KB）
4	地域密着型（介護予防）サービス事業所　居宅介護支援（介護予防支援）事業所変更届出書	別紙様式第二号（四）（エクセル：23KB）
5	地域密着型（介護予防）サービス事業所　居宅介護支援（介護予防支援）事業所再開届出書	別紙様式第二号（五）（エクセル：20KB）
5	介護保険法第115条の32第2項(整備)又は第4項(区分の変更)に基づく業務管理体制に係る届出書	様式第９４号（ワード：55KB）
6	介護保険法第115条の32第3項に基づく業務管理体制に係る届出書(届出事項の変更)	様式第９５号（ワード：32KB）
7	定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項（付表）	付表第二号（一）（エクセル：24KB）
8	夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項（付表）	付表第二号（二）（エクセル：25KB）
9	地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項（付表）	付表第二号（三）（エクセル：43KB）
10	認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型・併設型）（付表）	付表第二号（四）（エクセル：46KB）
11	認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（共用型）（付表）	付表第二号（五）（エクセル：51KB）
12	小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項（付表）	付表第二号（六）（エクセル：36KB）
13	認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項（付表）	付表第二号（七）（エクセル：26KB）
14	地域密着型特定施設入居者生活介護の指定等に係る記載事項（付表）	付表第二号（八）（エクセル：24KB）
15	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項（付表）	付表第二号（九）（エクセル：33KB）
16	複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項（付表）	付表第二号（十）（エクセル：40KB）
17	参考様式1(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表)　※(看)小多機、認知症対応型共同生活介護用	（エクセル：49KB）
18	参考様式1-1（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）	（エクセル：33KB）
19	参考様式1-2（職員配置状況表）	（エクセル：19KB）
20	参考様式2（経歴書）	（ワード：59KB）
21	参考様式3（平面図）	（エクセル：20KB）
22	参考様式4（居室面積一覧表）	（エクセル：25KB）
23	参考様式5（設備・備品等一覧表）	（ワード：29KB）
24	参考様式6(夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先)	（ワード：41KB）
25	参考様式7(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要)	（ワード：28KB）
26	参考様式8(サービス提供実施単位一覧表)	（ワード：32KB）
27	参考様式9（誓約書）	（エクセル：59KB）
28	参考様式10(当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧)	（ワード：32KB）
30	参考様式11(運営推進会議)	（ワード：33KB）