報酬請求・契約内容報告・事故報告の各種様式

ご一読ください

報酬請求全般

国保連合会から本市へ送付される点検結果情報に「エラー」や「警告」が多くなっています。請求情報に誤りがないかどうか、国保連合会へ送信する前に確認をお願いします。

請求に誤りがあった場合、本市へ過誤申立書を提出することにより、請求を取り下げることができます。

千葉市の過誤申立書の提出期限は毎月25日必着（当日が閉庁日の場合は翌開庁日）となっております。

25日までに提出された分は、国保連において翌月請求分と相殺処理されます。

26日以降に提出された分については、翌々月請求分と相殺処理されます。

（例）

→翌々月の国保連からの支払額が減少することになります。

→過誤申立による返還額が各月の支払額を超える場合、相殺処理ができません。

分割して過誤調整する必要があります。

※過誤申立に係る再請求がある場合であっても千葉市からは連絡しないので、各事業所において適切に処理してくださるよう、お願い致します。

請求関係書類（請求書、明細書、実績記録票の写し及び利用者負担額管理結果票の写し）を、サービス提供の翌月17日（当日が閉庁日の場合は翌開庁日）までに提出してください。


種別	提出先	電話
移動支援・訪問入浴サービス	地域支援班	043-245-5228
日中一時支援	施設支援班	043-245-5174

番号	名称	ダウンロード
1-1-1	介護給付費・訓練等給付費・地域相談支援給付費・計画相談支援給付費請求関係様式【請求書・明細書・上限額管理】	（エクセル：392KB）
1-1-2	介護給付費・訓練等給付費・地域相談支援給付費請求関係様式【実績記録票のみ】	厚生労働省ホームページ（外部サイトへリンク）（別ウインドウで開く）よりダウンロードしてください。
1-2	特例給付費償還払い・代理受領によらない請求関係様式【サービス提供証明書】	（エクセル：128KB）
1-3	障害介護給付費等過誤申立書	（エクセル：55KB）
1-4	契約内容（障害福祉サービス受給者証）記載事項報告書	（エクセル：36KB）
1-5	契約内容（地域相談支援受給者証）記載事項報告書	（エクセル：36KB）
1-6	契約内容（計画相談支援・障害児相談支援）報告書	準備中
1-7	利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書	（エクセル：36KB）
1-8	サービス等利用計画・障害児支援利用計画・モニタリング報告書関係様式（厚生労働省作成）	（エクセル：112KB）
1-9	重度訪問介護における熟練従業者の同行支援関係様式【通知・届出書・報告書】	（ZIP：149KB）
1-10	計画相談支援・障害児相談支援基本報酬減算確認ツール	（エクセル：450KB）

番号	名称	ダウンロード
2-1-1	千葉市地域生活支援給付費請求関係様式【請求書・明細書・上限額管理】	（エクセル：149KB）
2-1-2	千葉市地域生活支援給付費請求関係様式【実績記録票のみ】	（エクセル：90KB）
2-2	障害介護給付費等過誤申立書	（エクセル：55KB）
2-3	契約内容（千葉市地域生活支援給付受給者証記載事項）報告書	（エクセル：38KB）
2-4	千葉市地域生活支援給付利用者負担上限額管理結果票算定シート	（エクセル：47KB）
2-5	千葉市地域生活支援給付利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書	（エクセル：37KB）

番号	名称	ダウンロード
3-1-1	障害児通所給付費・障害児入所給付費・障害児相談支援給付費請求関係様式【請求書・明細書・上限額管理】	（エクセル：267KB）
3-1-2	障害児通所給付費・障害児入所給付費請求関係様式【実績記録票のみ】	厚生労働省ホームページ（外部サイトへリンク）（別ウインドウで開く）よりダウンロードしてください。
3-2	特例障害児通所給付費償還払い・代理受領によらない請求関係様式【サービス提供証明書】	（エクセル：46KB）
3-3	障害介護給付費過誤申立書（障害児入所給付費を除く）	（エクセル：55KB）
3-4	契約内容（通所受給者証）記載事項報告書	（エクセル：28KB）
3-5	契約内容（計画相談支援・障害児相談支援）報告書	準備中
3-6	利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書	（エクセル：36KB）
3-7	サービス等利用計画・障害児支援利用計画・モニタリング報告書関係様式（厚生労働省作成）	（エクセル：112KB）
3-8	計画相談支援・障害児相談支援基本報酬減算確認ツール	（エクセル：450KB）

サービス提供による事故や災害が発生した場合は事故（災害）報告書により報告してください。
また、重大な事故や災害が発生した場合は速やかに障害福祉サービス課へ電話連絡をお願いします。

番号	名称	ダウンロード
4-1	事故（災害）報告書	（ワード：34KB）
4-2	（参考）事故・事件発生時の対応方法の例	（ワード：75KB）
4-3	障害福祉サービス等事業所における事故発生時の報告について（通知）	（PDF：358KB）

番号	名称	ダウンロード
5-1	介護給付費等単位数サービスコード表等	HTML（外部サイトへリンク）（別ウインドウで開く）
5-2	千葉市地域生活支援給付サービスコード表（平成24年4月1日適用）	（PDF：651KB）
5-3	千葉市地域生活支援給付サービスコード表（平成27年4月1日適用）	（PDF：673KB）
5-4	千葉市地域生活支援給付サービスコード表（平成30年4月1日適用）	（PDF：675KB）
5-5	千葉市地域生活支援給付サービスコード表（令和元年10月1日適用）	（PDF：1,412KB）
5-6	千葉市地域生活支援給付サービスコード表（令和3年4月1日適用）	（PDF：1,413KB）
5-7	千葉市地域生活支援給付サービスコード表（令和6年4月1日適用）	（PDF：8,141KB）