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更新日:2019年6月13日

環境法令関係届出書類様式ダウンロード

大気汚染防止法届出書類様式ダウンロード

様式番号 届出書類 形式
様式第1・別紙1~3(ワード:117KB) ばい煙発生施設設置(使用、変更)届出書 Word
様式第2の2・別紙1~2(ワード:55KB) 揮発性有機化合物排出施設設置(使用、変更)届出書 Word
様式第3・別紙1~4(ワード:91KB) 一般粉じん発生施設設置(使用、変更)届出書 Word
様式第3の2・別紙1~3(ワード:62KB) 特定粉じん発生施設設置(使用、変更)届出書 Word
様式第3の4・別紙(ワード:45KB) 特定粉じん排出等作業実施届出書※ Word
様式第3の5・別紙1~3(ワード:81KB) 水銀排出施設設置(使用、変更)届出書 Word
様式第4(ワード:34KB) 氏名等変更届出書ほかの環境法令についても届出する場合は、共通様式をご利用ください。 Word
様式第5(ワード:36KB) 使用廃止届出書 Word
様式第6(ワード:38KB) 承継届出書ほかの環境法令についても届出する場合は、共通様式をご利用ください。 Word
様式第7(エクセル:26KB) ばい煙量等測定記録表

Excel

様式第7の2(ワード:50KB) 水銀濃度測定記録表 Word

※大気汚染防止法の届出の他に、千葉市要綱に基づく届出が必要です。要綱についてはリンク先のページをご覧ください。
【連絡先】環境規制課大気班043-245-5189

水質汚濁防止法届出書類様式ダウンロード

様式番号 届出書類 形式
様式第1(第3条関係)(ワード:58KB) 特定施設設置(使用、変更)届出書 Word
別紙1(ワード:39KB) 特定施設の構造 Word
別紙1の2(ワード:40KB) 特定施設の設備 Word
別紙2(エクセル:19KB) 特定施設の使用の方法 Excel
別紙3(エクセル:23KB) 汚水等の処理の方法 Excel
別紙4(エクセル:19KB) 排出水の汚染状態及び量 Excel
別紙5(エクセル:23KB) 排出水の排水系統別の汚染状態及び量 Excel
別紙6(エクセル:15KB) 用水及び排水の系統 Excel
別紙7(エクセル:18KB) 有害物質使用特定施設の構造 Excel
別紙8(エクセル:19KB) 有害物質使用特定施設の使用の方法 Excel
別紙9(エクセル:22KB) 汚水等の処理の方法 Excel
別紙10(エクセル:15KB) 特定地下浸透水の浸透の方法 Excel
別紙11(エクセル:15KB) 特定地下浸透水に係る用水及び排水の系統 Excel
別紙12(ワード:36KB) 有害物質使用特定施設(有害物質貯蔵指定施設)の構造 Word
別紙13(ワード:36KB) 有害物質使用特定施設(有害物質貯蔵指定施設)の設備 Word
別紙14(ワード:35KB) 有害物質使用特定施設(有害物質貯蔵指定施設)の使用の方法 Word
別紙15(ワード:34KB) 用水及び排水の系統(搬入及び搬出の系統) Word
様式第2の2(第3条関係)(ワード:43KB) 排出水の排水系統別の汚染状態及び量の届出書 Word
様式第5(第7条関係)(エクセル:21KB) 氏名等変更届出書ほかの環境法令についても届出する場合は、共通様式をご利用ください。 Excel
様式第6(第7条関係)(エクセル:23KB) 特定施設使用廃止届出書 Excel
様式第7(第8条関係)(エクセル:23KB) 承継届出書ほかの環境法令についても届出する場合は、共通様式をご利用ください。 Excel
様式第8(第9条関係)(ワード:28KB) 水質測定記録表 Word

水質汚濁防止法総量規制関係届出書類様式ダウンロード

様式番号 届出書類 形式
様式第9(第9条の2関係)(ワード:78KB) 汚濁負荷量測定記録表 Word
様式第10(第9条の2関係)(ワード:30KB) 汚濁負荷量測定手法届出書 Word
様式1(実施細目)(ワード:94KB)
  1. 特定排出水の科学的酸素要求量、窒素含有量及びりん含有量に関する汚染状態の計測方法
  2. 特定排出水の量の計測方法
  3. 汚染状態及び量の計測方法に係る換算式等
  4. 汚濁負荷量の算定方法
  5. 汚濁負荷量の測定方法等の特例
  6. その他の汚濁負荷量の測定手法について参考となるべき事項(1)(2)
Word
様式2(実施細目)(ワード:76KB) 汚濁負荷量測定結果報告書(1COD)
汚濁負荷量測定結果報告書(2窒素含有量、3りん含有量)
Word
様式3(実施細目)(ワード:51KB) 汚濁負荷量の測定に係る保守管理体制報告書 Word
様式4(実施細目)(ワード:43KB) 水質自動計測器及び自動流量計等欠測報告書 Word

【連絡先】環境規制課水質・土壌班043-245-5194

騒音規制法・振動規制法届出書類様式ダウンロード

様式番号 届出書類 形式
様式第1号(ワード:36KB) 特定施設設置届出書 Word
様式第2号(ワード:35KB) 特定施設使用届出書 Word
様式第3号(ワード:38KB) 特定施設の種類ごとの数の変更
特定施設の種類及び能力ごとの数の変更
特定施設の使用の方法の変更
Word
様式第4号(ワード:35KB) 騒音・振動の防止の方法変更届出書 Word
別紙3(ワード:40KB) ※設置・変更届出書等の添付書 Word
様式第6号(ワード:32KB) 氏名等変更届出書ほかの環境法令についても届出する場合は、共通様式をご利用ください。 Word
様式第7号(ワード:32KB) 特定施設使用全廃届出書 Word
様式第8号(ワード:33KB) 承継届出書ほかの環境法令についても届出する場合は、共通様式をご利用ください。 Word
様式第9号(ワード:62KB) 特定建設作業実施届出書(別紙含む) Word
様式第10号(ワード:30KB) フレキシブルディスク提出書 Word

【連絡先】環境規制課騒音対策班043-245-5191

土壌汚染対策法届出書類様式ダウンロード

様式番号 届出書類 形式
様式第1(第1条第2項関係)(ワード:42KB) 土壌汚染状況調査結果報告書 Word
様式第2(第3条第4項関係)(ワード:37KB) 特定有害物質の種類の通知申請書 Word
様式第3(第16条第1項関係)(ワード:38KB) 第3条第1項ただし書の確認申請書 Word
様式第4(第16条第4項関係)(ワード:36KB) 承継届出書 Word
様式第5(第19条関係)(ワード:37KB) 土地利用方法変更届出書 Word
様式第6(第21条の2第1項、第23条第1項関係)(ワード:28KB) 一定の規模以上の土地の形質の変更届出書 Word

様式第7(第21条の6第1項、第25条の3第1項、第27条の2第1項関係)(ワード:47KB)

土壌汚染状況調査結果報告書(法第3条第8項、第4条第2項、第3項関係) Word
様式第8(第30条の2第1項関係)(ワード:26KB) 土壌汚染状況調査結果報告書(法第5条第1項関係) Word
様式第9(第36条の3第1項、第37条関係)(ワード:40KB) 汚染除去等計画書 Word

様式第10(第42条の2第2項関係)(ワード:28KB)

工事完了報告書 Word
様式第11(第42条の2第4項関係)(ワード:27KB) 実施措置完了報告書 Word
様式第12(第44条第1項及び第50条第2項関係)(ワード:34KB) 帯水層の深さに係る確認申請書 Word
様式第13(第45条第1項関係)(ワード:24KB) 実施措置と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書 Word
様式第14(第46条第1項及び第50条第3項関係)(ワード:25KB) 地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書 Word
様式第15(第48条第1項、第51条第1項及び第52条関係)(ワード:26KB) 形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書 Word
様式第16(第49条の2第1項、第52条の6第1項及び第2項関係)(ワード:57KB) 施行管理方針に係る確認申請書・変更届出書 Word
様式第17(第52条の2第1項関係)(ワード:26KB) 施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書 Word
様式第18(第52条の5第1項関係)(ワード:25KB) 施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合等の届出書 Word
様式第19(第52条の7第1項関係)(ワード:25KB) 施行管理方針の廃止届出書 Word
様式第20(第54条関係)(ワード:35KB) 指定の申請書 Word
様式第24(第59条の2第2項関係)(ワード:26KB) 要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書 Word
様式第25(第60条第1項関係)(ワード:35KB) 搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書 Word
様式第26(第61条第1項関係)(ワード:28KB) 汚染土壌の区域外搬出届出書 Word
様式第27(第63条第1項関係)(ワード:35KB) 汚染土壌の区域外搬出変更届出書 Word
様式第28(第64条第1項関係)(ワード:27KB) 非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書 Word
様式第29(第67条第1項関係)(エクセル:27KB) 管理票 Excel
様式第30(第74条関係)(ワード:41KB) 搬出汚染土壌の運搬・処理状況確認届出書 Word

【連絡先】環境規制課水質・土壌班043-245-5194

ダイオキシン類対策特別措置法届出書類様式ダウンロード

様式番号 届出書類 形式
様式第1(第4条関係)(ワード:32KB) 特定施設設置(使用、変更)届出書 Word
別紙1~6(ワード:113KB) 特定施設(大気基準適用施設、水質基準対象施設)の構造、
使用の方法、処理の方法
Word
様式第3(第6条関係)(ワード:30KB) 氏名等変更届出書ほかの環境法令についても届出する場合は、共通様式をご利用ください。 Word
様式第4(第6条関係)(ワード:32KB) 特定施設使用廃止届出書 Word
様式第5(第7条関係)(ワード:33KB) 承継届出書ほかの環境法令についても届出する場合は、共通様式をご利用ください。 Word
様式第6(第8条関係)・別紙1~2(ワード:105KB) ダイオキシン類測定結果報告書 Word
様式第7(第10条関係)(ワード:24KB) フレキシブルディスク提出書 Word
【連絡先】環境規制課大気班043-245-5189

共通様式ダウンロード【氏名等変更届出書・承継届出書】

大気汚染防止法、水質汚濁防止法、騒音規制法、振動規制法、及びダイオキシン類対策特別措置法のうち、複数の法令について届け出をされている方は、以下の共通書式をご利用ください。

様式番号   形式
氏名等変更届出書(エクセル:32KB) 記入方法はリンク先のページをご参照ください。(PDF:101KB) Excel
承継届出書(エクセル:44KB) 記入方法はリンク先のページをご参照ください。(PDF:111KB) Excel

特定化学物質の環境への排出量の把握等及び管理の改善の促進に関する法律(PRTR法)届出書類様式ダウンロード

様式番号 届出書類 形式
様式第1(第5条関係)(ワード:86KB) 第一種指定化学物質の排出量及び移動量の届出書 Word
様式第4(第12条関係)(ワード:56KB) 電子情報処理組織使用届出書 Word
様式第6(第13条関係)(ワード:33KB) 磁気ディスク提出票 Word
様式第1の変更届(ワード:80KB) 変更届出書 Word

届出方法等についてはPRTR関連情報サイトをご覧ください。

【連絡先】環境保全課環境影響評価班043-245-5185

公害防止管理者制度特定工場における公害防止組織の整備に関する法律届出書類様式ダウンロード

様式番号 届出書類 形式
様式第1(第4条関係)(ワード:35KB) 公害防止統括者(公害防止統括者の代理者)選任、死亡、解任届出書 Word
様式第2(第7条関係)(ワード:49KB) 公害防止管理者(公害防止管理者の代理者)選任、死亡、解任届出書 Word
様式第3(第9条関係)(ワード:36KB) 公害防止主任管理者(公害防止主任管理者の代理者)選任、死亡、解任届出書 Word
別紙(大気関係第1~4種)(ワード:44KB) ばい煙発生施設の種類 Word
別紙(ダイオキシン類関係)(ワード:38KB) ダイオキシン類発生施設の種類 Word
別紙(一般粉じん関係)(ワード:42KB) 粉じん発生施設の種類 Word
別紙(水質関係第1~4種)(ワード:42KB) 汚水等排出施設の種類 Word
別紙(騒音・振動関係)(ワード:36KB) 騒音(振動)発生施設の種類 Word
様式第3の2(第10条の2関係)(ワード:27KB) 承継届出書 Word

【連絡先】環境保全課環境影響評価班043-245-5185

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このページの情報発信元

環境局環境保全部環境規制課

千葉市中央区千葉港1番1号 千葉市役所4階

電話:043-245-5189

ファックス:043-245-5581

kankyokisei.ENP@city.chiba.lg.jp

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