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　あてはまる項目をクリックしてください。 　 　けいれん止めの薬を切らしている。（内科系） 　今までけいれんを起こしたことがある。（内科系） 　どれにも該当しない。 　　　　　　　 ※　すべての項目に該当しない場合は、継続的に様子をみて、症状が悪化した場合、変

ミークラス/ロングフライト症候群、深部静脈血栓症、下肢静脈血栓症など）、または、気胸、自然気胸、慢性呼吸不全と言われたことがある。 　ぜんそくと言われたことがあり、ぜんそくの薬が効かなかったことがある。 　何か変なものを吸い込んだ。

てはまる項目をクリックしてください。 　 　深呼吸することができない。（内科系） 　最近けがをした。または、手術を受けたことがある。（内科系） 　（女性のみ）最近、出産した。または、妊娠の可能性がある。または、妊娠している。（内科系） 　アレルギーがある。（内科

悪い、または、具合が悪い。（内科系） 　口の中に白っぽい斑点、または、水ぶくれがある。（内科系） 　口内ヘルペスや癌にかかったことがある。または、最近ウィルス感染した。または、新たに薬を飲み始めた。（内科系） 　ビタミンを大量にとっている。（内科系） 　最

。 　吐き気がする。 　しゃべりにくい。または、しゃべりにくそうである。 　高血圧の治療中である。または、高血圧と言われたことがある。 　急に物が見えにくくなった。 　脈が極端に速かったり、遅かったり、乱れたりする。または、ドキドキする。 　胸の痛み

人：黄） 　あてはまる項目をクリックしてください。 　 　ここ2日以内に何らかのけがをした。（内科系） 　糖尿病と言われたことがある。（内科系） 　熱がある。（内科系） 　耳が聞こえにくい。または、耳鳴りがする。または、耳の痛みがある。（外科系） 　どれにも該当しな

まらない。 　長時間座りっぱなし、または、長時間同じ姿勢だった。または、旅行などの後に痛み出した。 　心臓の病気をしたことがある。または、いつもの発作とは違う。 　ピル（避妊薬）を飲んでいる。 　足の痛み、腫れ、むくみ、赤味、熱っぽい感じのいずれか

ある。（内科系） 　耳が聞こえにくい。または、耳鳴りがする。（内科系）（外科系） 　高血圧の治療中である。または、高血圧と言われたことがある。（内科系）（外科系） 　しびれが我慢できない。または、強い痛みを伴っている。（内科系）（外科系） 　首が重たい、こるような感

たは、吸入している。（内科系） 　吐いた後、または、むせた後に症状が出た。（内科系） 頻繁に、または、何度か、ぜんそくで入院したことがある。（内科系） 　集中治療室で治療を受けたことがある。（内科系） 　最近処方された薬が効かない。（内科系） 　黄色や緑色の痰（

。 　いつもの頭痛と違ってひどい頭痛である。 　突然ガーンと頭を殴られたようなひどい痛みである。 　今まで経験したことのないようなひどい痛みである。 　痛みがだんだん強くなっている。 　手足がしびれたり、力が入らなかったりする。 　体が