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りましたか ３接種年月日年月日医療機関名接種医師名皮下接種 0.5ml 接種量 【千葉市】高齢者インフルエンザ予防接種済証（本人控） 医療機関名接種医師名 様式第２号年月日 （あて先）千葉市長インフルエンザ予防接種自己負担金免除対象

た事実、その額等を証明できる書類（原本） （２）償還払いを受けようとする者の接種記録が確認できる母子健康手帳、 予防接種済証又は接種済みの記載がある予診票等（写し）等 ２市長は、前項の規定により書類等が提出された場合は、当該書

者肺炎球菌予防接種（医療機関控） いいえ医師記入欄 （ゴム印の場合は押印してください） 【千葉市】高齢者肺炎球菌予防接種済証（本人控） はいいいえはいいいえはいいいえいいえはいはいいいえはいいいえはいいいえはいいいえ今までに

りましたか ３接種年月日年月日医療機関名接種医師名皮下接種 0.5ml 接種量 【千葉市】高齢者インフルエンザ予防接種済証（本人控） 医療機関名接種医師名 【千葉市】高齢者インフルエンザ予防接種について（注意事項） 予防接種を受けてから

券種（1桁）+市区町村コード（6桁）+券番号(10桁)+予診費用又は接種費用（5桁） ※例）費用（2,000円）=02000・（10,000円）=10000 （ケ）予防接種券兼予防接種済証 ※右下のクーポンのみ・予診票に貼付することで予防接種法施行規則（昭和23年8月10日厚生省令第36号）第４

（自己負担分を除く） （税抜）0円有効期限2020年03月 (氏名)一ニ三四五六七八九十一ニ三四五六七八九十予防接種券（兼予防接種済証） ○○県○○市市区町村から送付されるクーポン券（イメージ） 見本 4 の発行が可能ですので、住民票のある市区町村

者以外の方は、任意予防接種として、自費でワクチンの接種を受けることができます。 任意で接種を受けた場合、市で予防接種済証や予防接種証明書の発行は行いません。 ページの先頭へ戻る 千葉市では、子どもの定期予防接種の種類や

できます。 各区役所にも配架します。 イ旅券（パスポート）の写しウ接種履歴が確認できる書類 （ア）一般の方接種券（予防接種済証）の写し （イ）医療従事者等（市から送られてきた接種券を使用しないで接種した方） 接種記録書の写しエ返信用封

） ※千葉市外に住民票がある方については、上記に加え、前回の接種を受けた日付とワクチンの種類が確認できるもの（予防接種済証、予防接種証明書など）をお持ちください。 ※当日に接種券をお持ちにならないと、接種を受けられません。 ※既

イベント、飲食店などの案内をご確認いただき、本人確認書類とあわせてお持ちください。 国内での証明として （1）予防接種済証・接種記録書（撮影した画像、コピーも可） （2）国内用の予防接種証明 国外での証明として （3）海外用の予防接種証