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する場合に添付。 （9）運営規程（新・旧） サテライトの設置前、設置後の運営規程を添付。 （10）誓約書（ワード：34KB） （11）別紙2_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：28KB） 加算等を算定しない場合でも提出してください。 （12）別紙1_介護給付

要 申請者が適切に事業を実施できるかについて決算書等により確認するため、指定申請（新規）のみ「必要」とします。 （５）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 必要 不要 不要※３ 給付エラーの発生を防止するため、指定申請（新規）のみ「必

の期間 翌年度から事業所評価加算の算定を希望する場合は、各年10月15日（土日・祝日の場合は、直前の開庁日）までに「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」にて届出を行う必要があります。 なお、届出を行った翌年度以降に再度算

千葉市：申請・届出 申請・届出 介護老人保健施設の申請・届出 地域密着型サービス事業所　様式集　（介護給付費算定に係る体制等に関する届出書関係を除く） 事業所評価加算 介護医療院の申請・届出 有料老人ホーム事業者の皆さまへ 協力医療