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とき 必要書類 生活保護法指定介護機関指定申請書のページ（別ウインドウで開く） 生活保護法指定介護機関の欠格事由に該当しない旨の誓約書のページ（別ウインドウで開く） 次のいずれかの書類 介護保険法に基づく指定（開設許可）通

ます 申請サイトはこちらです⇒医師等免許登録確認システム（外部サイトへリンク）（別ウインドウで開く） 6 その他 欠格事由に該当する場合（罰金以上刑に処せられた場合や、業務に関し犯罪行為があった場合）は、その概要等を証する書類

明書 原本 5 手数料 5,600円（千葉県収入証紙（外部サイトへリンク）（別ウインドウで開く）でお持ちください） 6 その他 欠格事由に該当する場合（罰金以上刑に処せられた場合や、業務に関し犯罪行為があった場合）は、その概要等を証する書類

日まで 募集要項 募集要項（PDF：849KB）（別ウインドウで開く） 提出様式 提案書（ワード：24KB）（別ウインドウで開く） 誓約書（欠格事由）（ワード：18KB）（別ウインドウで開く） 委任状（ワード：19KB）（別ウインドウで開く） 誓約書（暴力団排除）（ワード：20KB）（別ウインドウで開く） 関

す⇒医師等免許登録確認システム（外部サイトへリンク）（別ウインドウで開く） 6 その他 医師法第4条に規定の相対的欠格事由に該当する場合は、その概要等を証する書類 このページの情報発信元 保健福祉局医療衛生部保健所総務課 千

ください 5 手数料 5,600円（千葉県収入証紙（外部サイトへリンク）（別ウインドウで開く）でお持ちください） 6 その他 欠格事由に該当する場合（罰金以上刑に処せられた場合や、業務に関し犯罪行為があった場合）は、その概要等を証する書類

ださい。郵便局等で購入できます） 5 封筒と110円切手 登録済証明書が必要な方（希望者）は、必要です 6 その他 欠格事由に該当する場合（罰金以上刑に処せられた場合や、業務に関し犯罪行為があった場合）は、その概要等を証する書類が必要

ます 申請サイトはこちらです⇒医師等免許登録確認システム（外部サイトへリンク）（別ウインドウで開く） 6 その他 欠格事由に該当する場合（罰金以上の刑に処せられた場合や、業務に関し犯罪行為があった場合など）は、その概要等を証す

福祉施設 （３）役員の氏名、生年月日及び住所 （役員名簿） 必要（役員の氏名、生年月日）※２ 不要 必要（役員の氏名、生年月日）※２ 欠格事由該当者の照合等のため「必要」とします。 ※２　従前の「役員名簿」（参考様式９－２）から住所、押印欄を削除 （４）決算書（預金通帳）

・様式第15号（施設長・主任保育士就任承諾書）（ワード：33KB） ・様式第16号（給食提供に係る調書）（ワード：23KB） ・様式第17号（誓約書（欠格事由））（ワード：21KB） ・様式第18号（誓約書（暴力団排除等））（ワード：21KB） ・【参考様式】監査対象年度一覧表（ワード：21KB） （4）質問票への回答