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場合は、必ず割印を押印ください。 個人情報の取扱いに関する報告 ダウンロード（PDF：145KB） 要介護認定訪問調査受託申出書 ダウンロード（PDF：74KB） ダウンロード（エクセル：14KB） 調査員となる介護支援専門員の氏名等 ダウンロード（PDF：90KB） ダウンロード（

ます。 （1）事業の申し出に関する様式 NO 申請書・様式名 様式(Word/Excel) 1 社会福祉法人等による利用者負担額軽減実施申出書 様式（ワード：37KB） 2 社会福祉法人等による利用者負担額軽減申出事項変更届出書 様式（ワード：36KB） 3 社会福祉法人等によ

険及び社愛保険の加入に係る調査票 【全員】 ・雇用保険及び社会保険等の加入に係る調査票（PDF：107KB） 9　給与口座振込申出書 【全員】 ・給与（報酬）口座振込申出書（PDF：92KB） ・給与（報酬）口座振込申出書記入例（提出不要）（PDF：153KB） 10　副業・兼業報告書 【該当者のみ】 ・パー

写し 　　　　・車両受領証の写し 　　　　・走行メーター管理システムによる検索結果の写し 　　　　・オークション出品票の写し 　　　　・本市が定める申出書 （６）賦課期日現在の走行距離がわかる写真 　　　※撮影日が客観的に確認できる写真であることが必要になりますの

す。 ※区分変更申請も随時受け付けています。 ※認定内容を詳しく知りたい場合には、「要介護認定等に係る個人情報開示申出書」により随時、認定関係料を取り寄せることができます。 5　介護サービス計画（ケアプラン）の作成 (1)要介護1～5と認

等取り下げ書（ワード：25KB） 介護給付費等振込先口座変更届（ワード：36KB） 介護給付費等委任状（ワード：16KB） 介護給付費等申出書（ワード：16KB） 送付先変更（エクセル：53KB） 別送申立書（エクセル：18KB） ＜提出先＞ 〒261-8581　美浜区真砂5丁目15番2号 美浜保健福祉センタ

す。 公文書開示制度の概要 公文書目録の検索 様式のダウンロード 公文書開示請求書（ワード：31KB） 開示方法等申出書（ワード：40KB） 電子申請を利用する（公文書開示請求書）（外部サイトへリンク） 　5. 審査請求 　　開示請求に対する決定等について不服

調査班宛てにご提出ください】 提出書類（2部、うち1部はコピーで可） ・土地有償譲渡届出書（法第4条）・土地買取希望申出書（法第5条） ・土地有償譲渡届出書への押印が不要となりました。 添付書類（各1部、コピーで可） 添付書類 備考 1 位置図 土

有者がわかるものをご持参ください。 ⚫条件により指定できない場合もありますのでご了承ください。 提出書類 ・指定申出書（PDF：105KB） ・指定同意書（PDF：72KB） ・指定申出農地等明細書（PDF：57KB） ・営農概要書（PDF：70KB） ・公図の写し ・全部事項証明書 ・都市図（千葉市役所

び特定盛土等規制法施行細則第5条第1項） 様式第6号（ワード：25KB） 宅地造成又は特定盛土等に関する工事の協議申出書 （千葉市宅地造成及び特定盛土等規制法施行細則第6条第1項） 様式第7号（ワード：23KB） 土石の堆積に関する工事の協